I 乳癌改良根治术后期假体植入乳房重建患者生活质量及满意度研究

第 1 章 引 言

在世界范围内，乳腺癌是严重威胁女性健康及生命的恶性肿瘤，发病率逐年上升[1]。在我国乳腺癌居女性肿瘤发病率第 1 位，每年新发病例估计约 21 万，死亡率也较高[2]，并且发病年龄呈现年轻化，据关于报道[3-4]：在15 岁至 39 岁之间的年轻女性中，乳腺癌是最常见的恶性肿瘤，约占年轻女性恶性肿瘤的 14%及所有年龄段乳腺癌患者的 7%。随着人们对乳腺癌生物学特征的认识的逐渐加深，将乳腺癌的治疗推进到了一个以生物学行为为特性的多学科综合治疗时代，治疗手段多样化。这些手段包括手术、术后辅助治疗（化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等），其中个体化的治疗方式，也使得发病率增高的乳腺癌，死亡率逐渐下降，其中手术是其中不可或缺的组成部分。在我国以改良根治术为主流方式的背景下，跟随生物-心理-社会医疗模式的转变，开始注重患者的生活质量，乳腺癌的手术治疗也从大到小。手术方式由 Halsted 提出的乳腺癌根治术，发展到 20 世纪中期的扩大根治术，60 年代的改良根治术，80 年代的保乳手术等。对于早期（I、II 期）乳腺癌，可以选择乳腺癌改良根治术及保乳、保腋手术方式。施行保乳手术，要求条件相对较高，即使是一部分早期乳癌患者也被迫切除乳房。由于乳房的缺失，严重影响了患者形体美，所带来的精神上的伤害使得生活质量明显下降。尤其在年轻女性中，应着重考虑患者心理需求，制定出更适宜年轻乳腺癌患者的治疗方案，以期改善其临床结局[5]。对于这些患者可以选择改良根治术后乳房重建来达到和保乳相似的治疗效果，乳房重建按手术时间可分为 I 期乳房重（即刻乳房重建）、即刻-延迟重建和 II 期乳房重建。由于 I 期乳房重建能够显著减少乳房缺失对患者造成的不良影响，减少了二次手术对患者造成的身体的打击，治疗费用少于后两种手术方式，并且能获得良好的美容效果，因此改良根治术后 I 期假体植入已成为早期乳腺癌患者理想的手术方式，在得到良好的治疗结果的同时，因完整保留了满意度较高的乳房外形，也能获得满意的生活质量，这有利于患者重建自信心。国外已有报道显示[6]，乳癌改良根治术后 I 期重建术患者较改良根治术后患者能够得到更好的生活质量，以及满意度评价较高的乳房外形。国内对于中国女性乳癌改良根治术后 I 期重建术患者生存质量及外形满意度的研究较少。从 2021 年 1 月至 2021 年 2 月，选取在我科实施乳癌改良根治术后 I 期重建术的 20 例患者及实施乳癌改良根治术的 20 例患者，进行了回顾性的调查研究。通过采用中文版乳腺癌治疗功能评价(FACT-B)量表调查，对改良根治术患者和乳癌改良根治术后 I 期重建术患者生活质量进行研究，以及采用乳房重建的美学的评价标准对 I 期重建术患者乳房外形进行研究，从而得出乳癌改良根治术后 I 期重建术的应用价值。

第 2 章 综 述

乳腺癌现已成为女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐渐升高，在我国以 3% 的速度增长，并且出现发病年轻化的趋势，35 岁以后出现了发病高峰。随着乳腺癌综合治疗的不断发展，乳腺癌患者生存率提高了，生存时间延长了。手术仍是综合治疗的基础，目前常用的手术方式主要包括乳癌改良根治术和保乳手术。对于部分保乳手术虽然能够保留乳房的外形，然而保乳手术的适应症相对严格，不适于乳房体积较小的患者，并且患者因担心腺体存在而复发，不得不选择改良根治术。乳房外形缺失不仅带来了患者生理上的缺陷，也会造成患者出现各种心理障碍，严重影响患者术后生活质量。相关研究表明: 乳房缺失使 10%的女性会出现情绪低落、忧郁, 80%的患者会觉得形体缺陷，走路时感觉失衡，并伴有全身不适, 30%~50%的患者出现了夫妻感情问题[7]。因此，随着人们生活水平的提高，人们不单单是要求疾病的治愈、生存时间的延长，也开始注重生存质量，对于身体的外形美要求越来越高。对于有外形要求的患者，乳房重建术可以满足她们生理和心理的需要。

2.1 乳房重建的发展简史Schneider[11]报道应用背阔肌肌皮瓣联合假体进行乳房再造，其优点是血供较好，操作灵活简易，可以根据不同的手术设计不同的皮瓣。在 1982年，Hartrampf[12]第一个应用下腹直肌横行肌皮瓣，但是单蒂皮瓣存在血供不良的问题，后来应用显微外科技术，TRAM 的游离才得到重视。oshima首先将腹壁下动脉深部穿支皮瓣应用于乳房重建，完全保留了腹直肌。1983 年 Shaw[13]首先应用臀上动脉臀大肌肌皮瓣于乳房重建中，手术相对复杂，并且需要术中变换体位，该方法未得以广泛应用。随着乳腺癌手术方式的发展，保留皮肤的乳癌改良根治术于 20 世纪 90 年代开始推广应用，这样极大的提高了手术的美学效果。随着乳房重建技术的日臻完善，手术方式也逐步从单纯自体组织、假体植入进行乳房重建，开始向两者相结合的方式发展。在临床实践中，应用两者结合的手术方式也开始增多。

2.2 乳房重建的原则和适应症乳腺癌患者实行乳房重建手术既能在不影响患者治疗及预后的前提下进行，又能达到高的美学效果，具体原则如下：1)重建所需的技术和材料，不干扰乳腺癌的治疗及预后，不影响肿瘤复发检出和后续治疗；2）重建乳房能够达到患者术前预期的效果，并能有较高的满意度，并能提高术后患者生活质量[14]。对于乳癌术后能否进行乳房重建说法不一，一种说法是[15]：只要患者施行乳房重建要求强烈，即使是预计生存期很短的晚期患者，也不是禁忌，因为他们也有保持形体极致的权利。另一种说法根据患者病情、年龄等来选择，具体适应症如下[16]：排除有手术禁忌及晚期患者；乳腺癌 0-III 期具有强烈乳房重建的患者。

2.3 乳房重建的方式乳癌术后乳房重建的方式可根据材料的不同，分为假体植入乳房重建、自体组织移植乳房重建和假体自体组织两者相结合的乳房重建方式。如何选择合适的乳房重建的方式，首先要考虑患者自身的要求，更要结合患者的年龄，肿瘤的位置、大小，重建术前术后是否需要放疗，患者自身组织的可用性等方面，制定出一个个体化的手术方式。2.3.1 自体组织乳房重建自体组织乳房重建是将自身一部位带有皮肤、脂肪或有肌肉的组织游离转移或带蒂转移到乳房缺损部位，重建一个乳房。自体组织乳房重建具有自然的乳房外形，可以弥补锁骨下凹陷和腋前壁缺损造成的畸形，并具有良好的手感、活动性和顺应性，消除了异体组织所致的纤维化,能顺利的进行后续辅助治疗, 能够耐受感染及创伤[17]。背部、腹部、臀部、股部等是自体组织的来源部位，包括背阔肌肌皮瓣( LDF)、横行腹直肌肌皮瓣( TRAM)、腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)及腹壁下动脉浅支皮瓣（SIEA）、臀大肌肌皮瓣(glutealmyocutancous flap)等。按照转移方式又可分为带蒂皮瓣和游离皮瓣。Schneider[18]等首次成功应用背阔肌肌皮瓣用于乳房的重建，自此以 LDF 为来源的自体组织乳房重建术在西方得到迅速推广。这种术式相对简易，成功率高，背部瘢痕隐蔽。应用传统的背阔肌肌皮瓣进行乳房重建，人们发现其组织量不足，常需要和假体一同植入[19]，常用于乳房体积较小的患者。在临床上人们把携带背阔肌周围脂肪组织的背阔肌肌皮瓣称之为扩展型背阔肌肌皮瓣，除了背阔肌和表面的脂肪及岛状皮肤，还将髂嵴上方的脂肪、背阔肌前缘侧胸部脂肪和肩胛区脂肪包括在内。这两种皮瓣的区别就是脂肪含量的多少，在 20 世纪 80 年代，Hoin[20]首先在延迟乳房重建中应用了扩展型背阔肌皮瓣，后有国内学者应用了这种改进的皮瓣，既胸背动脉穿支营养的背阔肌周围脂肪组织与背阔肌联合移位,大大增加了再造乳房的组织量[21]。这样可以不仅增加乳房重建容量，并且可以进行塑形，完全可以替代联合假体植入，重建乳房更加自然、质地柔软。随着腔镜技术发展，对于乳房皮肤缺损较少的患者，可以应用腔镜辅助下的背阔肌重建[22]，一方面手术切口变小，切口瘢痕小；另一方面，患者恢复快，术后疼痛轻，美容效果提高。如选择 LDF 乳房重建，对供区要求要高，背阔肌完整并且血运良好。对于清扫淋巴结过程中已结扎胸背动脉或放疗造成损伤者，不应行 LDF 重建[23]。对于 LDF 乳房重建手术后的并发症，最常见的就是背部供区血清肿，发生率约 60%～80%[24]。术中仔细止血，并合理放置引流管可以预防血清肿发生。术后出现了血清肿，可以彩超下穿刺抽吸，量大且顽固出现时可以调整引流管位置，并适当加压包扎。其他还有如皮瓣坏死、感染。远期皮瓣萎缩，双侧乳房不对称；其它如供应区背部不适感等。

第 3 章 资料与方法 ...................................................... 133.1 研究对象........................................................ 133.2 手术方法........................................................ 143.3 研究方法........................................................ 163.4 随访调查........................................................ 203.5 统计学分析...................................................... 20第 4 章 结 果 ....................................................... 214.1 术后并发症 ...................................................... 214.2 局部复发及远处转移情况 .......................................... 214.3 生活质量随访结果................................................ 214.4 乳房重建后美学及满意度随访结果.................................. 22第 5 章 讨 论 ...................................................... 245.1 保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术后 I 期假体植入的安全性............ 245.2 手术注意事项及假体选择.......................................... 25

第5章 讨 论

乳房作为女性的第二性征，不仅具有哺乳的生理功能，而且是一个重要的美学器官，所以女性乳房在生理功能及美学价值上都有不可替代的作用。因乳腺癌造成乳房缺失会对患者造成严重的心理影响，使生活质量明显下降，尤其对于年轻女性患者，影响更明显。在我国，随着医疗水平及人们对乳腺癌认识的提高，早期乳腺癌的诊断率有所提高，但远低于欧美国家的 60%[58]。对于早期乳腺癌，保乳手术可作为首选手术方式，而在我国，保乳手术近 10 年才得到推广[59]，我国乳腺癌保乳手术只占乳腺癌根治术的 21%。但是，结合我国女性乳房的特点，手术对乳房形态影响较大，患者对保乳手术认识不足，担心复发，还有医生的技术水平、医疗设备的限制了保乳手术推广。因此在我国改良根治术仍然是重要的手术方式之一，这就为早期乳腺癌患者行保留乳头乳晕的改良根治术提供了基础[60]。随着乳腺癌治疗水平的提高，且发病年轻化，患者开始注重美观及术后生活质量，保留乳头乳晕的改良根治术后 I 期假体植入乳房重建也逐渐被人们接受。

5.1 保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术后 I 期假体植入的安全性随着乳腺癌的综合治疗的发展，对于一些早期乳腺癌患者更倾向于选择较为保守的手术方式，如保乳手术、保腋手术等。保留乳房皮肤及乳头乳晕复合体能够使患者获得自然和完整的乳房外观[61]。观察组患者全部采用保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术，即将皮下腺体全部切除并清扫腋窝淋巴结，手术切除范围接近改良根治术，但在保留皮肤的同时也保留了NAC。从组织发生上来分析，乳腺与皮肤来源于不同的胚层，乳腺组织来源于导管上皮[62]，是完全不同的组织，乳腺癌表面的皮肤不会因为靠近肿瘤，而发生恶变，但是乳腺癌突破与皮肤的包膜时，则会发生直接皮肤浸润。局部复发来自于残留的导管上皮，与临床分期及肿瘤的生物学特性关于[63]。李文仿在其研究中发现乳腺癌发生皮肤浸润多见于多见于Ⅲ～Ⅳ期、腋窝淋巴结转移、肿块距离乳头中央区较近的患者[64]。据 Chen 报道[65]，无论是保留皮肤还是保留乳头的手术方式，在达到美学效果的同时，都是安全的。国外另有报道，皮下腺体切除联合假体植入是替代改良根治术的安全手术方式，并不增加局部复发和远处转移的风险[66]。乳头乳晕复合体作为乳房的重要组成部分，在重建乳房的手术中能否被保留，关系到重建乳房的效果和术后患者生活质量。NAC 概念是乳头及乳晕下方薄层组织组成的复合结构，作为乳腺导管系统的一部分，有残留癌及原发癌的可能，国内外对此也做了大量的研究。在 2008 年，有国外学者在一个单中心的研究中，发现 95 例施行保留 NAC 的乳房重建患者，进行了 69 个月的随访发现仅有 1 例患者局部复发，2 例发生远处转移，得出了对于早期乳腺癌患者施行保留 NAC 的手术方式是安全的[67]。最近一个对于 34 名接受保留乳头乳晕的手术病人的随访，作者发现选择好合适的人群，施行保留 NAC 的乳房重建手术，不仅有最低的复发率，并且能够有较好的美学效果和良好的满意度[68]，国内学者王圣应、孟祥朝等[69-70]通过对早期乳腺癌患者行不同手术方式发现，在保留乳头乳晕复合体的改良根治术和改良根治术的术后局部复发率、远处转移率及生存率等方面进行统计学分析，发现治疗早期乳腺癌行保留 NAC 改良根治术可以和改良根治术取得相似的治疗效果。通过大量的临床资料研究发现，在严格筛选出保留乳头乳晕的适应症的前提下，保留 NAC 的手术是安全的。观察组随访结果，无一例出现局部复发患者。

第6章 结论

与国内外研究相似，本研究发现早期乳腺癌患者实施保留乳头乳晕复合体的乳癌改良根治术后 I 期假体植入乳房重建是安全可靠的，与传统乳癌改良根治术相比，未见有局部复发及远处转移率升高。同时，与传统的手术方式相比，I 期乳房重建，减轻了乳房缺失造成的患者心理影响，既能达到满意的美学效果，又能显著改善患者的生活质量。I 期假体植入乳房重建手术相对简易、患者痛苦小、恢复快，而且美学效果明显，能改善患者术后生活质量,在严格掌握适应症的前提下，是值得强烈推荐的手术方式。

参考文献（略）