鼻咽癌咽后淋巴结治疗失败相关因素分析

前言

鼻咽癌（NPC)是我国南方地区高发胖瘤之一，放射治疗为首选治疗手段，国内IMRT治疗鼻明癌的5年总生存率为77.1?83.3%[1-4]。而且鼻《0癌早期出现淋巴结转移率髙，大量文献研究认为咽后淋巴结（retropharyngeal lymph nodes,RLN)是鼻明癌淋巴转移的首站[5-10]。哨后淋巴结的临床特征、规律、治疗，均与颈部淋巴结有许多不同之处。鼻咽癌咽后淋巴结发生率很高，CT检查鼻咽癌患者咽后淋巴结转移的发生率为29.1%-65%[11-13]。而MRI由于成像系列多，软组织分辨率较高，易于鉴别明后淋巴结、小淋巴结及与原发灶的部分融合淋巴结，其淋巴结转移检出率提高，近年来，应用MRI检查后，报道明后淋巴结发生率为63.6-80%。单侧哨后淋巴结发生率约为50.9-84.4%;双侧嚼后淋巴结发生率约为15.6%-49.1 %]。既往研究均以更早的92分期，或第5/6版UICC/ACC分期为基础。其中单纯咽后淋巴结转移通常被划分为NO期。近年来，许多研究证实，RNL对鼻咽癌患者的预后存在影响，特别是对于颈部淋巴结阴性患者，是一个独立预后因素[27，29]。

在第七版UICC/ACC分期系统与2008分期系统均被明确分为Nla期，提高了预后判断的准确性。但因为明后淋巴结的位置隐蔽，且咽后淋巴结在部分患者在放化疗后仍有残留，肺瘤组织未能完全消除。但相应文献报道很少。无法明确复发率及复发相关临床因素。针对治疗失败的咽后淋巴结，临床上常常给予再次放疗或放疗，相应文献报道也很少。均需要临床进一步总结经验。此研究回顾了 2021年1月1日~12月31日收治的所有277例初治鼻栖癌患者的咽后淋巴结基础资料，并完整随访3年，以观察明后淋巴结的局部治疗失败率(Local failure rate, LFR)及失败相关因素。

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1.对象与方法

1.1病例选择及一般资料

选取2021年1月1日~ 12月31日浙江省肿瘤医院13病区收治的所有277例初治鼻咽癌患者为研究对象，入组标准：（一)经病理确诊为初治鼻明癌者；（二)初治检查检查为MRI,并可以得到基础图像。所有入组患者中，首程无MRI检查或MRI图像资料的22例。符合入组标准的255例。255例患者的一般临床资料见表1。

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1.2诊断标准

咽后淋巴结诊断标准：①外侧组咽后淋巴结的最短轴径上5mm;②任何大小内侧组咽后淋巴结；③任何大小的咽后淋巴结存在中心坏死。咽后淋巴结包膜外侵的诊断标准：麻巴结边缘不清，呈不规则强化，脂肪间隙部分或全部消失。明后淋巴结坏死的诊断标准：MRI图像上淋巴结长T1和长T2信号改变，在T1加权像上呈低信号，T2加权像上为高信号。明后淋巴结液化的诊断标准：MRI图像上淋巴结中央可及边缘光滑的长T1和长T2信号，在T1加权像上呈低信号，T2加权像上为高信号。接近纯水的信号。明后淋巴结大部分液化的诊断标准：定义为大于50%面积出现液化。咽后琳巴结短径：最大横截面的最短径。咽后淋巴结体积计算方法：采用治疗前MRI和CT图像融合，在CT图像上逐层勾画咽后淋巴结区域，PACS会自动标示相应区域面积，然后逐层相加，得出各自的总体积。在适形调强治疗计划系统上进行脾瘤体积计算。

1.3MRI检查方法

釆用西门子MAGNETOM Verio-3.0T超导磁共振，范围是头顶至胸骨切迹下2cm,均行平扫T1W1轴位及矢状位，T2W1轴位及冠状位，所有患者均经上肢静脉注入10ml GD-DTPA后行T1轴位增强扫描并取其轴位，矢状位，T1W1增强脂肪抑制序列矢状位。

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1.4治疗方法

1.4.1放疗采用

常规技术：采用6MVX射线照射。先釆用双侧面颈联合野+前颈切线野，鼻咽及颈部照射36~40Gy;然后釆用双侧小面颈野避开脊髓+前颈切线野+双侧颈后三角区电子线照射，刻量至50 Gy,再对鼻明部釆用双侧耳前野照射至总劍量66?78Gy。颈部无转移淋巴结照射至46~50Gy，若有淋巴结转移则转移灶继续加量照射至60?70Gy。IMRT:釆用6MVX射线照射。GTVnx为增强CT和增强MR显示的鼻明部讲瘤区和咽后淋巴结；PGTVnx为GTVnx外放5mm (当GTVnx与脑干或脊髓邻近时外放GTVnd为增强CT和增强MR显示的颈部转移淋巴结；CTV1为高危区，包括整个鼻咽、咽后淋巴区域、斜坡、频底、媒窦下部、咽旁间陳、鼻腔和上领窦后1/3及有转移淋巴结的淋巴结区域；CTV2为低危区，包括没有转移淋巴结的颈部淋巴引流区;PTV1为CTV1在三维方向各外放5mm(在邻近脑干、脊髓和颜叶处外扩l-2mm),与皮肤表面的距离为3-5mm; PTV2为CTV2外扩5mm，与皮肤表面的距离为3-5mm。

1.4.2新辅助化疗用

PF方案：顺销 100mg/m2 dl, 5-Fu 800mg/m2/d, Civl20h, 21d为 1 个周期。3个周期后放疗。TPF方案：顺销75mg/in2 dl，多西他赛75ing/in2 dl，5-Fu 600mg/m2/d, civ96h,21d为1个周期，3个周期后放疗。部分其他原因无法接受PF或TPF化疗患者，选择GP方案：健择L0g/m2/dl, 8，顺钻75~100mg/m2，分3天静滴。或BPF方案：顺销 100mg/m2dl，5-Fu800mg/m2/d,Civl20h,博来霉素15mg,每周2~3次。

前言.........1

1.对象与方法........3

2.结果........7

3.讨论........15

参考文献........26

3.讨论

明后淋巴结的临床特征、规律、治疗，均与颈部淋巴结有许多不同之处。鼻咽癌咽后淋巴结发生率很高，CT检查鼻咽癌患者明后淋巴结转移的发生率为29.1%-65%[11-13]。而MRI由于成像系列多，软组织分辨率较高，易于鉴别咽后淋巴结、小淋巴结及与原发灶的部分融合淋巴结，其淋巴结转移检出率提高，近年来，应用MRI检查后，报道咽后淋巴结发生率为63.6-80%[8，12,14-16]。单侧咽后淋巴结发生率约为50.9-84.4%;双侧咽后淋巴结发生率约为15.6%-49.1%[7，17，18]。本研究应用MRI检查，咽后淋巴结发生率为81.9% (209/255)。与文献报道类似。其中单侧嘲后淋巴结患者107例(51.2%),双侧102例（48.8%)。以患者为单位，检出单个淋巴结与2个及以上淋巴结的比例为49.8%、50.2%,可见一半患者发生2个及以上的多发咽后淋巴结转移，其中2.75% (7/255)存在3枚及以上的淋巴结转移。明后淋巴结阳性者的颈淋巴结转移率明显升高，并且双侧咽后淋巴结转移较单侧者更高。咽后淋巴结转移与II、m、V区颈部淋巴结转移密切相关[6，19]，且以n区转移率最高，向下依次降低。孙颖等[7]报道512例鼻咽癌咽后淋巴结转移的发生率为64.1%,咽后淋巴结和颈淋巴结同时转移47.7%，无咽后淋巴结转移但有颈淋巴结转移16.4%。说明明后淋巴结影响着颈部淋巴结的转移。起淑劣等[20]研究，鼻咽癌患者咽后淋巴结转移者有较高的颈部淋巴结转移率，P=0.013，Pearson关联系数，r=0.342，P=0.000,有统计学意义。并发现咽后淋巴结收集的淋巴液可引流至同侧及对侧颈淋巴结，但较多引流至同侧颈部淋巴结。

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结论

咽后淋巴结转移对鼻明癌的预后影响没有定论，最近的文献报道[24-26]单因素分析显示鼻明癌啦后淋巴结转移影响总生存率以及无远处转移生存率。McLaughlin等[28]对774例头颈部錄癌研究发现，咽后淋巴结阳性者远处转移率明显高于阴性者，前者的5年无复发生存率和绝对生存率明显降低。唐玲抹等[27]对770例鼻咽癌患者单因素分析显示，咽后淋巴结阴性者5年总生存率、无远处转移生存率、无局部区域复发生存率分别为72.2%、84.9%、82.4%,阳性者分别为58.7%、74.5%、77.9%, 5年总生存率、无远处转移生存率差异有统计学意义(PO.OOl),无局部区域复发生存率、差异无统计学意义(P=0.173)。颈淋巴结阴性者唯I后淋巴结转移对5年总生存率、无远处转移生存率、无局部区域复发生存率差异有统计学意义(P分别为0.007、0.014、0.018)。但单因素分析存在其它混杂因素，考虑明后淋巴结对鼻咽癌预后的影响为T分期或淋巴结因素所掩盖，如啦后淋巴结与口咽、喉明及咽旁问隙的侵犯有相关性，需要进一步的多因素分析研究。进一步COX多因素分析显示，明后淋巴结转移不是影响鼻因癌的独立预后因素，对无远处转移生存率的影响差异无统计学意义(P =0.053),但对颈淋巴结阴性者的总生存率、无远处转移生存率、无局部区域复发生存率差异有统计学意义(P分别为0.007、0.023、0.008),是影响无颈部淋巴结转移的鼻明癌患者的独立预后因素。

参考文献（略）