后腹腔镜下医学肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中转开放预测因素分析

第 1 章 引言嗜铬细胞瘤起源于神经外胚层嗜铬组织，常发生于肾上腺髓质和交感神经系统，可遍布全身各个组织[1]，肿瘤主要分泌儿茶酚胺类物质，95%患者可表现为头痛，多汗和心悸三联症[2]，好发于青壮年；诊断依靠 B 超、CT、MRI 等影像学检查定位诊断和尿、血中儿茶酚胺类物质代谢产物测定的定性诊断；大量分泌的儿茶酚胺类物质作用于肾上腺素能受体发挥作用，导致高血压、高血糖等严重代谢紊乱；如病情得不到及时控制，常引起心脑血管严重并发症；须及早应用肾上腺素能阻滞剂；外科手术切除肿瘤是治疗本病最有效的方法[3]，但嗜铬细胞瘤具有肿瘤体积大、血运丰富、术中刺激诱发儿茶酚胺释放等特点，使麻醉及手术难度极大，导致手术风险增加。随着对嗜铬细胞瘤疾病的认识加深，充分的术前准备，加之微创外科学的迅猛发展，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术代替了传统开放手术，大大降低了肾上腺嗜铬细胞瘤手术死亡率，腹腔镜手术包括经腹和经腰两种方式，都具有对肿瘤及周围解剖暴露清晰，对瘤体刺激小，手术时间短，创伤小，术后恢复快，住院时间短，并发症少等优点；尤其以后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术应用广泛，已成为治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的标准术式，但仍有许多病例因肿瘤体积较大、与周围组织器官分界不清、手中出血多、术中血压波动剧烈等原因，术中可能转为开放性肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。因此术前充分地评估中转开放预测因素十分重要。本研究回顾性分析 2006 年 9 月至 2021 年 9 月期间由本中心 3 位术者实施的94 例后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，对患者的性别、年龄、BMI、2 型糖尿病、高血压症状、心脏疾病、肿瘤位置、肿瘤直径、CT 检查提示肿瘤周围界限、术前准备时间、术者等相关因素进行单因素和多因素 Logistic 回归分析，评估主要预测因素，为手术风险评估、术前告知及手术相应准备提供依据。..........第 2 章 综述2004 年 WHO 将起源于肾上腺髓质的具有分泌儿茶酚胺功能的肿瘤称为嗜铬细胞瘤，而起源于肾上腺区以外交感神经节具有分泌儿茶酚胺功能的肿瘤称为副神经节瘤，常见于盆腔、腹腔、胸腔、颈部[4-8]；嗜铬细胞瘤与副神经节瘤在组织起源，临床表现，治疗及预后方面相似[4, 7, 8]。2.1. 流行病学嗜铬细胞是少见的神经内分泌肿瘤，发病率低，约在 0.4～9.5/1000000 之间[4, 7, 8]，约占高血压人群的 1%，成人多见；高发年龄为 20～50 岁；嗜铬细胞瘤可分为散发性和遗传性，普遍认为约有10%的嗜铬细胞瘤为遗传性，其中儿童明显多于成人。嗜铬细胞瘤发病部位多为肾上腺区，单侧多见，儿童嗜铬细胞异位率及双侧发病率较高，Ross H[9]统计分析结果显示儿童肾上腺外嗜铬细胞瘤约为28% ,为成人的 2～3 倍;儿童双侧嗜铬细胞瘤约为 20% ,明显高于成人的 5%～10%。2.2. 临床表现儿茶酚胺类物质包括肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA），通过作用于中枢及外周 G 蛋白偶联受体发挥作用，其中E 的作用受体为β1 和β2 受体，NE 的作用受体为α1、α2 和β1 受体，多巴胺主要作用于 D1 和 D2 多巴胺受体；E 和 NE 作用于心肌β1受体，发挥正性频率、正性肌力作用。α1 受体广泛分布于外周血管，NE 作用于α1 受体，引起小血管收缩，导致血压升高。多巴胺作用于D1 受体可起到扩张肾脏血管的作用，而通过 D2 受体抑制神经末梢释放 NE，对于心脏发挥不同程度的负性肌力作用。因此嗜铬细胞瘤临床表现为肿瘤分泌过多儿茶酚胺为基础的症状和体征，阵发性或持续性高血压为典型症状，临床首发症状多为陈发性头痛、心悸、大汗、胸闷等，部分患者可依高血压导致的脑出血、急性心衰、眼底出血等严重心脑血管并发症为首发症状发现，多伴有高血糖、高代谢等代谢紊乱，由于长期处于高代谢现实，基础代谢率高，可致患者出现发热、消瘦；少数患者伴有低血钾、高血钙等离子紊乱；同时肿瘤可分泌多种其他活性物质，如甲状旁腺激素相关肽、内皮素-1、神经肽 Y、促肾上腺皮质激素、心房利钠肽、血管活性肠肽等[10]，临床表现变化多样，极易误诊；部分患者可无任何临床症状，多于体检时发现称为静止型嗜铬细胞瘤，包括两类即隐匿功能性和无功能性, 临床少见, 约占全部嗜铬细胞瘤的17%[11]。静止型嗜铬细胞瘤诊断及治疗比较困难,尤其是隐匿功能性嗜铬细胞瘤, 往往术中出现高血压危象危及生命[12]。不同年龄段患者临床表现也存在差异，儿童嗜铬细胞瘤临床表现与成人极为不同，以持续性高血压多见，或持续性高血压阵发加剧，阵发性高血压少见[13]；患儿一般不能确切叙述病情，血压波动不明显，常被延误诊断；常出现恶性高血压，以剧烈头痛、心悸、胸痛等症状就诊；高血压眼底病变、高血压脑病及心脏病变等严重并发症出现较早。一部分患儿以高血压危象引起的肺水肿、心力衰竭、休克就诊，须及早应用肾上腺素能阻滞剂控制血压，否则危及生命。........2.3. 诊断由于嗜铬细胞瘤引起的儿茶酚胺增多症对心血管系统损害较大，可造成严重并发症，应用多种方法早期诊断十分重要。尿液和血浆中儿茶酚胺类物质及其代谢产物的测定为定性诊断的核心，主要包括：E、NE、DA、香草基苦杏仁酸（VMA）、高香草酸（HVA）、变肾上腺素（MN）及变去甲肾上腺素（NMN）等物质的检测。当儿茶酚胺（E、NE、DA）释放入血液循环后，通过儿茶酚-O-甲基转移酶的作用生成 MN 及 NMN，在肝脏中最终代谢产生 VMA，而 HVA 为多巴胺的最终代谢产物。嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺类物质呈波动性，受外界刺激影响明显，血液生化检测前需在安静、黑暗房间里仰卧位休息 20 min 以上；并且应在禁食一晚后进行，因为一些药物和食品会导致儿茶酚胺升高，如一些降压药物、抗抑郁药物、咖啡因等；慢性肾功能不全的患者，特别是处于透析的患者，经常表现出高血压和血流动力学不稳定，血浆游离变肾上腺类物质（MN,NMN）经常升高[14]，少数静止型嗜铬细胞瘤则不分泌儿茶酚胺类物质。尽管假阳性和假阴性较多，尿液和血浆中儿茶分胺类物质及其代谢产物的测定仍是国内外普遍可利用的最为精确的监测方法[15, 16]。........第 3 章 资料与方法.......153.1 纳入标准.............153.2 一般资料.............153.3 手术方法.............173.3.1 后腹腔镜手术方法.......173.3.2 后腹腔镜中转开放的手术方法.....183.4 统计学方法.........19第 4 章 结果..........204.1 分析结果.............20第 5 章 讨论..........235.1 肥胖与后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中转开放具有显著相关性.............245.2 合并 2 型糖尿病与后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中转开放具有显著相关性..........255.3 有高血压症状与后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中转开放具有显著相关性.....265.4 肿瘤直径与后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中转开放具有显著相关性.............275.5 术者对后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中转开放的影响.......28第 5 章 讨论自从Gagner和他的同事在1992年首次报道腹腔镜治疗肾上腺肿瘤以来[32]，通过短短二十几年的飞速发展，腹腔镜手术已然成为肾上腺肿瘤治疗的金标准[33, 34]，然而由于嗜铬细胞瘤腹腔镜手术操作及麻醉存在巨大挑战，在手术及麻醉期间易诱发儿茶酚大量释放或血液中原本高水平儿茶酚胺骤然降低，导致血压剧烈波动，严重者危及生命，因此很长一段时间里腹腔镜嗜铬细胞瘤手术被视为禁忌[35, 36]。随着对嗜铬细胞瘤疾病特点的深入认识后，以及充分的术前评估，给予足量口服α-受体阻滞剂或β-受体阻滞剂控制血压心率，术前常规液体扩容治疗，大大降低术中血压心率的波动，同时腹腔镜腔内操作日益熟练、技术不断提高，经验日益丰富；近年来腹腔镜手术治疗嗜铬细胞瘤逐渐取代传统开放手术成为标准术式[37-39]，尤其是后腹腔镜入路应用广泛，直达手术区域，对肿瘤及周围解剖暴露清晰，对瘤体刺激小，手术时间短，创伤小，术后恢复快，住院时间短，并发症少等优点。但仍有少部分患者因各种原因导致术中转为开放性手术，本研究通过对 2006 年 9 月至 2021 年 9 月由本中心 3 位术者完成的 94 例后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术患者的临床资料进行分析，其中 15 例手术中转开放手术，分为中转开放组和未中转开放组；通过对两组中患者的性别、年龄、BMI、合并疾病（糖尿病、心脏疾病）、有高血压症状、肿瘤位置、肿瘤直径、CT 检查周围界限、术前准备时间、术者等相关因素进行单因素和多因素 Logistic 回归分析；结果提示BMI≥28 ㎏/㎡，有高血压症状，合并糖尿病病史，肿瘤直径 ≥6cm与后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中转开放具有显著相关性。

.........结论肿瘤直径≥6cm、肥胖、有高血压症状、合并 2 型糖尿病为后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中转开放性手术的主要预测因素。本研究旨在探讨患者术前存在哪些因素可能预测后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中转开放，术者本身不能作为后腹腔镜中转开放的预测因素，但后腹腔镜手术复杂，对术者手术技术及经验要求高，为了尽量消除术者手术操作技术所产生的差异，本研究回顾同一中心3位后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术经验丰富术者的手术病例作为研究对象，每位术者实施后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术例数均在 200 台以上，而且本研究 3 位术者分别实施的后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术患者样本中不存在性别、年龄、BMI、伴随疾病、肿瘤位置、肿瘤直径等因素的明显选择偏倚。可能是基于本研究选择的 3 位术者后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的丰富经验，术者因素在单因素分析结果中 P 值为0.960，不具有统计学意义，认为术者与后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中转开放不具有显著相关性。笔者认为虽然术者因素不能作为手术中转开放的术前预测因素，但术者手术经验对后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中转开放影响巨大，提议手术经验有限的青年医师在加强和提高自身技术后，再开展此类手术。..........参考文献（略）