经皮冠状动脉介入治疗术中技术改进系列研究

引 言

经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）已经成熟稳重应用于冠状动脉疾病多年，在技术和器械上不断创新发展。本研究的目的主要是几项技术改进在 PCI术中应用的研究并观察术后情况。首先是针对 PCI 术中的抗凝问题。目前，普通肝素（Unfractionated Heparin, UFH）仍是择期 PCI 术中的主要抗凝剂。然而，普通肝素存在着多方面的问题。根据国内外的多项研究发现择期PCI 术中可以采用达肝素及其他低分子量肝素（LMWH）替代普通肝素抗凝，是安全有效的。但关于择期 PCI 术中使用达肝素抗凝对术后心肌损伤的影响却鲜有报道。肌酸激酶同工酶（C-MB）和肌钙蛋白 I(cTnI)是反应心肌损伤特异和敏感的标志物。C-MB 具有较高的特异性，是大家公认的經典的心肌损伤标志物，用于对心肌细胞损伤的诊断，并且在预测冠状动脉支架植入时对心肌造成的损伤也有很高的价值。cTnI 的特异性及敏感性均比 C-MB 高，当心肌受到损伤后其升高的幅度比其他血清酶学高出许多，而且它的诊断时间窗可以长达 5～14 天，因此成为了检测心肌细胞损伤后的高度特异性和敏感性的指标。因此我们设计了一个多中心研究，比较 UFH 和达肝素对择期 PCI 术后 C-MB、cTnI 的影响，进一步论证 PCI 术中以达肝素代替普通肝素的可行性及安全性。第二方面，是经桡动脉应用单根左 udins 导管行冠状动脉造影术的研究。目前，使用单条导管经桡动脉进行左右冠脉造影因其曝光时间短，操作方便，而且减少导管的交换次数,缩短操作时间,避免或减少血管痉挛的发生，越来越多地被介入医生和病人接受。现在临床较常用于左右冠脉造影的单条导管是通用型导管（BRACT）, 但因其价格较贵而限制了其更广泛地使用。本研究旨在观察使用塑形后的单条左 udins 导管进行左右冠脉造影的可行性及安全性。第三方面，于 PCI 术前及术后测量肱动脉血管舒张功能（FMD），通过 FMD 的变化来预测经桡动脉介入治疗后桡动脉痉挛及闭塞的发生。经桡动脉途径介入操作主要的问题是穿刺血管的腔内径较小，穿刺难度相对于股动脉较大，容易发生桡动脉痉挛以及术后引起桡动脉闭塞等并发症。就上述这些问题已经逐渐得到大家的重视，国内外不断有相关的研究，其中包括应用血管超声技术以了解术后桡动脉的形态学特征的研究。但应用血管内皮功能预测血管闭塞及血管内皮功能与支架涂层药物类别的关系鲜有报道。FMD 是一个研究内皮功能和不依赖扩张周围动脉的方法。本研究通过测量经桡动脉途径冠状动脉介入治疗术前后 FMD 的变化，了解导管操作对血管内皮功能的影响，预测桡动脉合并症的发生的高危风险；并通过入选患者支架内不同药物涂层与 FMD 的相关性分析，有利于减少术后并发症。

第一部分择期经皮冠状动脉介入术中应用达肝素和普通肝素对术后心肌损伤标志物影响的多中心研究

前 言经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，由于球囊扩张和（或）支架术后斑块的挤压移位可导致冠状动脉远端及细小分支血管的闭塞[1]，此外，术中脱落的粥样硬化斑块碎片可以随着血流进入微血管，从而造成微血管的机械性阻塞而使血小板激活形成微血栓，进而致使患者在介入治疗过程中的心肌损伤[2]。因此，PCI 术前、术中以及术后的抗凝就成为了一个很重要的治疗手段。目前，普通肝素（Unfractionated Heparin, UFH）仍是择期PCI 术中的主要抗凝剂。然而，普通肝素存在着多方面的问题。比如，半衰期短；生物利用度低；结合蛋白质的非特异性，导致剂量的抗凝血作用的变化而引起不可预知的抗凝血反应[3]；内在的血小板活化和聚集，可在应用几分钟后激活血小板而导致血小板减少症。由于 UFH 药代动力学的不可预测性，就必须检测活化凝血时间（ACT）来调整肝素用量，这就使临床应用很不方便。相对于 UFH，低分子量肝素与凝血因子 Xa 有高亲和力，是可预测的抗凝反应，并且可以达到抗血小板作用及降低血小板减少症的发生。因此，应用低分子量肝素在不断增多。我们及其他学者的研究表明[6-10]，择期 PCI 术中可以采用达肝素及其他低分子量肝素（LMWH）替代普通肝素抗凝，是安全有效的。但关于择期 PCI 术中使用达肝素抗凝对术后心肌损伤的影响却鲜有报道。

达肝素（法安明）是一种低分子量肝素钠。达肝素是从猪粘膜中提取的低分子量肝素，其平均分子量为 5000u。达肝素主要作用于抗凝血酶（AT）从而增强对凝血因子 Xa 及凝血酶的抑制，进而发挥其抗血栓形成的作用。达肝素增强抑制凝血 Xa 因子的能力，相对高于其延长部分血浆凝血活化时间（APTT）的能力。并且达肝素对血小板功能及粘附性的影响比肝素要小。同时应用对止血有影响的药物，例如乙酰水杨酸（ASA）、非甾体类抗炎药（NSAIDS）、维生素 拮抗剂和葡聚糖可能都有加强达肝素抗凝血的作用。肌酸激酶同工酶（C-MB）和肌钙蛋白 I(cTnI)是反应心肌损伤特异和敏感的标志物。C-MB 具有较高的特异性，是大家公认的經典的心肌损伤标志物，用于对心肌细胞损伤的诊断[11]，并且在预测冠状动脉支架植入时对心肌造成的损伤也有很高的价值。cTnI 的特异性及敏感性均比C-MB高，当心肌受到损伤后其升高的幅度比其他血清酶学高出许多，而且它的诊断时间窗可以长达 5～14 天，因此成为了检测心肌细胞损伤后的高度特异性和敏感性的指标。在先行选取小样本资料进行初步论证得以证实[16]，并对达肝素在 PCI术中的用量进行探索后[17]，我们设计了这个多中心研究，进一步比较 UFH和达肝素对择期 PCI 术后 C-MB、cTnI 的影响，进一步论证 PCI 术中以低分子量肝素代替普通肝素的可行性及安全性。

材料与方法1 研究对象前瞻性、随机、连续入选 7 所医院心内科 2021 年 2 月至 2021 年 4月间行择期 PCI 术的冠心病患者 733 例，随机分为普通肝素组（UFH 组）和达肝素组。普通肝素组 323 例，其中男 232 例，女 91 例；年龄（33 岁～77 岁）（59.0±9.9）岁。达肝素组 410 例，其中男 325 例，女 85 例；年龄（29 岁～79 岁）（58.1±8.8）岁。排除标准：①PCI 术前肌钙蛋白阳性者；②PCI 术后出现明显的边支闭塞者；③对低分子量肝素、肝素、阿司匹林、氯吡格雷过敏或不能耐受者（包括肝素引起的血小板减少症）；④有抗凝禁忌症及出血危险性较大者：过去或现在有出血性疾病(包括入组前 3 个月内有如下出血史：胃肠道出血、肉眼可见的血尿、粪便潜血试验阳性)；入组时收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥105mmHg；有任何中风史、试验前 1 年内有短暂性脑缺血发作（TIA）史、其他颅内病变史；入组前 1 个月严重身体外伤史；入组前 2 周有心肺复苏史；入组前 1 个月内行大手术，包括冠状动脉搭桥术（CABG）、任何眼科手术史或活组织检查；有动静脉畸形、主动脉夹层史或动脉瘤；入组前 3 个月有活动性消化道溃疡病史；急性心包炎；有明显视网膜病变（如出血或渗出）者；⑤急性肺水肿（超过 50%的肺野存在罗音）患者、严重充血性心力衰竭（NYHA 分级为 III 或 IV 级）者；⑥入组前卧位或站立位收缩压持续<95mmHg 或有心源性休克者；⑦有未控制的严重心律失常或需要进行静脉抗心律失常治疗者，有癌症病史未治愈者；⑧经超声检查表明有严重心脏瓣膜病、限制性心肌病、肥厚性心肌病、或先天性心脏病患者；⑨有未控制的糖尿病或甲亢患者；⑩近期或目前有酗酒史或其他药物滥用史。

第二部分 经桡动脉应用单根左 udins 导管行冠状动脉造影的可行性前言 24材料与方法24结果25附图27附表28讨论29小结29参考文献30第三部分 肱动脉血管舒张功能对经桡动脉介入治疗后桡动脉闭塞的预测价值前言 31材料与方法31结果33附表35

第三部分肱动脉血管舒张功能对经桡动脉介入治疗后桡动脉闭塞的预测价值

前 言在近几年的研究证据表明，诊断性冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗（PCIs）越来越多的采用经桡动脉途径的血管通路。主要是因为桡动脉途径有较少的血管相关性并发症，并缩短住院时间[1-3]。这些优势尤其表现于在强化的抗凝和抗血小板药物治疗后的 PCI 术中，减少了血管出血并发症[1]。然而，经桡动脉途径介入操作的主要问题是穿刺血管的腔内径较小，穿刺难度相对于股动脉较大，容易发生桡动脉痉挛以及术后引起桡动脉闭塞等并发症[3]。就上述这些问题已经逐渐得到大家的重视，国内外不断有相关的研究出现，其中包括应用血管超声技术以了解术后桡动脉的形态学特征的研究。但应用血管内皮功能预测血管闭塞及血管内皮功能与支架涂层药物类别的关系鲜有报道。高分辨血管外超声法检测肱动脉介导的内皮依赖性血管舒张功能(FMD)是一个研究内皮功能和不依赖扩张周围动脉的方法[4]。本研究通过测量经桡动脉途径冠状动脉介入治疗术前后 FMD 的变化，了解导管操作对血管内皮功能的影响，预测桡动脉合并症的发生的高危风险。

材料与方法1 研究对象研究对象为经桡动脉途径行 PCI 术患者。术前常规行心电图、超声心动图检查，有些患者行核素心肌灌注显像或计算机断层扫描冠状动脉造影。所有患者 Allen 试验阳性。排除标准，大于 80 岁的患者，有严重的肾功能衰竭患者(肌酐清除率< 30 毫升/分钟，使用 Cocroft-Gault 公式)，有冠状动脉搭桥手术史或周围性血管疾病病史的患者。经桡动脉通路失败改用尺动脉通路或股动脉通路的患者。

2 方法FMD 测量分别于冠状动脉造影术和 PCI 进行前 1 - 2 天及术后 24-48小时，由经验丰富的固定操作者完成。全部使用经桡动脉途径行 PCI 术。经右桡动脉介入术穿刺前于穿刺部位皮下行局部麻醉（皮下利多卡因溶液0.5-1.0ml）。穿刺成功后插入 10 厘米长的 6-Fr 亲水性鞘(ST.UDE Medical,Americal)，所有病人向鞘内注入 200ug 硝酸甘油注射液，以及普通肝素3000u。导丝和导管的选择是由术者决定。常规诊断性冠状动脉造影应用5-Fr 导管，PCI 术应用 6-Fr 导引导管（通过 6-Fr 引鞘，如前文所述）。术后止血是通过一个腕部夹紧装置（TR Band , Terumo Medical, Somerset,N）以 120-180 分钟来施加。

结 论

1 普通肝素和达肝素对于 PCI 术后 cTnI 和 C-MB 的影响差别无统计学意义；支架术后血栓形成事件达肝素与普通肝素相比没有明显统计学差异；并且术后出血及术后事件达肝素与普通肝素相比没有明显统计学差异。在 PCI 中应用达肝素进行抗凝是安全可行的。2 经桡动脉途径使用简易塑形后的左 udins 导管进行左右冠脉造影是安全可行的，并且成功率较高。这种技术可以应用于大规模的临床冠脉介入术中。3 肱动脉 FMD 是经桡动脉冠状动脉介入术中血管痉挛及术后血管闭塞的统计学意义的独立预测因子，而基线桡动脉直径、PCI 期间的导管交换个数以及造影剂用量对痉挛及闭塞有一定影响。PCI 术前后 FMD 的测量是一个低成本、安全、可行的非侵入性方法。其结果在决定选择导管入路、导管内径的大小及抗痉挛药物的使用时有重要价值。参考文献（略）