鼻咽癌放疗后康复期中医病机演变规律初步探讨
第一部分理论研究
1.对于鼻咽癌放疗后康复期相关病理因素及病机的基本认识
1.1影响鼻咽癌放疗后康复过程的主要病理因素
鉴于鼻咽癌病理类型的特殊性，鼻咽癌的首选治疗为放射疗法。尽管当前也在强调综合治疗并已经得到了积极有效的实施，但其核心治疗手段仍然是放射治疗。因此，放射性损伤即放射治疗的副反应，便成为了造成患者机体额外损害的主要因素，加上化疗的毒副作用，使得患者的治疗性伤害更为明显而复杂，并可能遗留至患者疗后康复期，成为本病患者康复期间需要予以积极有效康复治疗的重要基本病理因素。基于肿瘤患者发生放射性损伤的病理基础],鼻咽癌患者接受放疗期间乃至放疗后，常常出现性质不同、类型各异、程度多变的各种毒副反应，如头面部和颈部放射性皮炎、放射性口腔与咽部黏膜炎、放射性鼻窦炎和中耳炎、放射性脑病、放射性顿神经损伤、放射性颖颌关节损伤、放射性颂骨骨髓炎，后遗张口困难、鼻腔粘连、牙齿松动、颈部软组织僵硬、皮肤色素沉着、鼻窦炎与中耳炎等，乃至骨髓抑制、心肺损伤、颂骨死骨及瘘管等，都有可能发生，并可能严重影响患者疗后生活质量、工作能力、康复治疗疗效水平及疾病I转归。针对出现的各种并发症和后遗症，都需要积极治疗，以改善生活质量，减轻痛苦，提高生存率，降低局部/区域复发与远处转移机率甚至阻抑其发生。然而，就目前水平而言，尚难完全达到这样的目标，以至于不少毒副反应、并发症和后遗症都将伴随患者终生，并且难以完全阻抑病变的复发、转移，许多患者最终都会因为病变的复发及/或转移而导致死亡的发生，而且其发生概率的改善速率甚低，因此而影响了总体疗效水平。所以，对于影响康复过程中可能发生的各种结局的相关病理因素，探索其演变规律和防治方法，一直是鼻咽癌疗后康复期的研究难点，也可能是改善鼻咽癌总体疗效水平的另一现实切入点，可以在一定程度上有效消减当前在研发针对原发病变更为安全有效治疗手段上的难度。
1.2鼻咽癌放疗后康复期的关键中医病机探讨
鼻咽癌虽然首选放射治疗，但在现代综合治疗方案中，常结合诱导化疗或同期放化疗以及放疗后辅助化疗。因此，鼻咽癌放疗后康复期的病机演变过程，除了取决于其本身的固有病理效应外，也涉及由禀赋特质决定的体质现实和遗传特性及其对病理效应的反应性，还常常与放化疗的毒副作用以及相关并发症和后遗症性质密切相关。中医学认为，对肿瘤宿主机体而言，放射线的福射效应类似于火热毒邪;，作用于人体，能灼伤津液，耗损阴精，故鼻咽癌患者往往会出现口干口苦、面赤燥热、心烦睡不着、鼻腔灼热、涕中带鲜血、干咳少痰等上焦燥热的症候。由于放射线福射效应对宿主机体阴液的耗伤，在放疗后鼻咽癌患者中，最常见的证候为上焦燥热、中焦虚寒交织合并的上热中寒证。化疗药物的毒副作用会耗散气机，损伤正气，特别是肺脾之气，严重者甚至会导致气损及阳，伤及肾阳。因而化学疗法对宿主机体元气的耗伤主要显现为寒凝性病理反应，临床常表现为中焦虚寒、气机凝滞甚至下焦虚寒，虚阳上浮，导致院腹冷痛、喜温喜按、遇寒痛甚、得温痛减、形寒肢冷、大便稀溏、倦怠乏力、神疲嗜睡、纳食减少等脾胃虚寒甚至命门火衰之变。放疗副作用与化疗毒副反应联合在一起，加上鼻咽癌等肿瘤患者特有的禀赋不足所致的气虚体质病机变化，便导致了临症中虚实杂陈、寒热错杂的复杂病机演变过程。
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2.鼻咽癌康复治疗研究进展
2.1放射疗法与化学治疗的毒副作用及其对肿瘤患者疗后康复过程的影响
放射治疗作为鼻咽癌的基本和首选治疗方法，虽然其历史不足百年，但随着放疗设备的不断改进以及放疗技术的持续进步，疗后5年生存率已由初期的15%左右提闻到近期的最局可达70%左右的水平。显然，疗效的进步和生存率的提高，不仅得益于放射治疗设备的不断更新以及放疗技术进步，也与诊断技术（尤其是影像诊断技术）的显著提升关于，当然，也离不开治疗理念的进步。尽管鼻咽癌对放射线比较敏感，但是，由于鼻咽癌发病部位隐蔽，瘤细胞的生物学行为特殊，不但在病灶局部呈浸润性生长，更容易造成烦底及邻近骨质破坏甚至侵犯顿内乃至脑组织，多发颈部淋巴结和远处脏器转移，手术不易彻底清除病灶。因此，虽然公认鼻咽癌以放射治疗为最有效而作为首选的治疗手段，但是化疗、分子祀向治疗、基因治疗、免疫疗法等，也常常作为鼻咽癌综合治疗方案的组成部分，尤其是在放疗疗效不够满意，或有残余病灶未消及复发或复方伴转移的情况下，更是经常结合应用。但是，因此而造成的多重毒副反应的叠加，则可严重影响患者康复期的生活质量乃至生存率。
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2.2鼻咽癌等肿瘤疗后康复期常用康复治疗措施效能比较分析
为预防或阻抑病变的复发与转移，在鼻咽癌放疗后的康复期经常会予以辅助性化学治疗数周期。一旦发生病变复发及/或转移，化疗更是其主要治疗方案，尽管可能仅仅是姑息性的治疗。然而，化疗毒副作用严重，可能进一步加剧患者疗后康复期中原本就尚未消失的放疗毒副反应及其并发症与后遗症，导致患者生活质量的进一步下降。因此，除了继续不断地寻求更安全、有效的治疗手段外，提高疗后康复期康复治疗效果的努力也从未中断。迄今为止，已经应用于肿瘤疗后康复治疗的康复措施，主要包括中医药、康复训练、针灸、心理疗法以及以免疫疗法为主的生物治疗等多种手段，但各自的疗效不一。李梅芳[15]等观察了益气养阴解毒方加减用于鼻咽癌患者放化疗后康复治疗的临床疗效，结果显示，与对照组相比较，益气养阴解毒方康复疗法能够明显改善鼻咽癌患者放化疗后的生活质量，延长生存期，控制并降低复发率。王一平[16]等对22例鼻咽癌放射治疗后出现吞咽困难及张口受限的患者进行系统康复训练，与对照组比较，治疗组患者的吞咽困难、张口受限症状明显缓解。彭桂原[17]等探讨了针灸疗法在鼻咽癌放化疗后康复治疗中的应用效果，结果表明，针灸疗法可提高患者生活质量且无毒副作用，安全性高。张健华等观察了全程健康教育对鼻咽癌患者放射性口腔點膜反应的影响，结果显示，实施全程健康教育的观察组患者口腔點膜反应明显低于对照组，表明健康教育等心理治疗能减轻患者放化疗毒副反应造成的痛苦，并能显著提高其生活质量。尽管不同康复措施均有效果，但是中医药可运用于放疗前、中、后整个过程，以达增效减毒并降低复发、转移风险，改善生活质量；康复训练、针灸仅仅适用于放疗后康复期出现的后遗症，且耗时较久，显效较慢；心理疗法虽然也有一定疗效，但是受个体主观因素影响较大，可行性和依从性较低，对治疗效果本身无明显影响，主要作用在于减轻放化疗毒副反应的痛苦；免疫疗法作为一种新的肿瘤治疗手段，主要依赖于提高机体的力防卫量去杀伤肿瘤细胞，但这种杀伤效力是比较缓慢的，不过效应维持时间较久。
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第三部分分析与讨论............26
1.本组鼻咽癌病例放疗后康复期中医病机演变规律初探..........26
2.鼻咽癌放疗后康复期中医病机演变模式与性别、治疗方式..........28
3.鼻咽癌放疗后康复期病机证素演变趋势对中医证候疗..........29
4.鼻咽癌放疗后康复期中医病机演变趋势对疾病预后的影响..........29
5.本研究存在的问题及前景展望..........31
5.1本研究存在的问题..........31
5.2前景展望..........31
第四部分结论..........32
第三部分分析与讨论
1.本组鼻咽癌病例放疗后康复期中医病机演变规律初探
将本组病例疗后康复期的病程分为y年、1?2年、2?3年、3~4年、4~5年和〉5年6组，分析各组病性证素分布与变化趋势，结果显示，鼻咽癌放疗后病性证素分布状况为，病程y年的病人中，以热（36例，25.53%)、津亏（36 例，25.53%)、阴虚（18 例，12.77%)比例较高，1?2年时病性证素分布趋势演变为气虚（22例，33.33%)、阴虚（19例，28.79%)、血疲（13例，19.7%)比例较高，2~3年时病性证素分布趋势演变为气虚（21 例，36.21%)、阴虚（16 例，27.59%)、痰（9 例，15.52%)比例较高，3~4年时病性证素分布趋势演变为气虚（5例，25.00%)、血癖（5例，25.00%)、阴虚（4例，20.00%)比例较高，4?5年时病性证素分布趋势演变为气虚（3例，37.50%)、阴虚（3例，37.50%)、血疲(1例，12.50%)比例较高，病程在5年以上时病性证素分布趋势阴虚(12 例，37.50%)、气虚（7 例，21.88%)、痰（6 例，18.75%)。深入分析病性证素的分布状况与演变趋势及其所提示的病机变化，可见，在鼻咽癌患者放疗后康复期间，1年以内者以热、津亏、阴虚、气虚为主，1?3年内病人以气虚、阴虚、血疲、痰为主，3年以上病人以气虚、阴虚、血癖、痰为主。由此可见，鼻咽癌放疗后，随着病程的推移，由于其病性证素由热、津亏、阴虚、气虚为主的分布形式逐渐演变为气虚、阴虚、血癖、痰为主的分布形式，而气虚证素则在不同病程阶段中均显示了有统计学意义的连续优势分布趋势，可以视之为贯穿于放疗后康复期各个阶段的主要优势或突出的病性证素。由此提示，由病性证素气虚所反应的气虚病机，不仅是疗后康复期鼻咽癌患者体内发挥持续性关键作用的突出病机，结合考虑鼻咽癌发病的禀赋相关性体质病理因素，由气虚体质肇始的鼻咽癌发病全过程中，都存在气虚病机的阴影。
结论
1、鼻咽癌放疗后康复期的病机以气虚为主。
2、康复期病机演变影响放化疗所致的毒副反应及其后遗症和并发症的变化。
3、康复期病人的病机变化模式，存在随年龄变化而由气虚、热、津亏向气虚、阴虚、血疲再向气虚、阴虚、阳虚的演变趋势，而且气虚证素显现于各个年龄段。
4、康复期病人病变复发、转移，其机理可能主要在于以气虚、阴虚为基础，进一步向血癖、气滞兼夹病机的演变，还可能由于气虚未复甚或更虚而引动了伏邪为患。
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参考文献（略）