三种不同方法行阑尾切除的临床对比研究
前言
急性阑尾炎是普外科的常见病，多发病，也是最常见的急腹症之一，主要表现为上腹部和脐周腹部疼痛，疼痛转移至右下腹，并且在右下腹有显著固定压痛，其发病率约为 1∶1000，各年龄段及妊娠期妇女均可能发病，但以青年最为多见，男性多于女性。特别在基层医院，其所占的比例在所有外科急腹症中占第一位，并且以化脓甚至坏疽为主，如何有效治疗每一位阑尾炎患者，减少相关并发症的发生，至关重要。常用的阑尾炎治疗方法为开腹阑尾切除手术，此手术方法自1889年Charles McBurney完成后成为各型阑尾手术的經典术式，虽然此种方法简便可靠，但开腹手术后并发症也相对较增多，比如切口感染、肠粘连肠梗阻以及肠功能恢复慢等。腹腔镜下阑尾切除术于1983年由德国医生Semm首先报道[1],此后这一微创阑尾切除法逐渐被国外广大外科医生接受[2],其安全性和应用价值早已得到公认[3]。传统的腹腔镜阑尾切除手术过程中，如何为手术操作创造适宜的手术视野及手术操作空间至关重要。常用的方法是应用CO2来建立气腹。但是长期实践证明，CO2对机体存在一定的影响，CO2的弥散入血会造成高碳酸血症、腹腔内脏器血流灌注抑制、心肺循环抑制等。而在腹腔内的CO2的压力则会造成的其他并发症（即人工气腹综合征），如上腹部疼痛、肩部疼痛、血管气栓、纵膈气肿、皮下气肿等[2]。因此，CO2气腹对于合并心肺功能不全的高危患者的血流动力学影响不可忽视[3]，其副作用也逐渐显现出来，越来越引起了大家的重视。
随着科学技术的不断发展，日本永井秀雄教授于1991年完成了世界首例免气腹腹腔镜胆囊切除术，并迅速在欧、美流行。我国免气腹技术起步较晚，北京医科大学王秋生教授于1995年首次报道了此类手术。如能将免气腹腹腔镜运用到阑尾切除（gasless laparoscopic appendectomy，GLA），则既能让患者享受到腹腔镜技术带来的优势，也能提高手术的安全性，减轻手术风险,显著减少因CO2气腹压力过高造成的术中和术后并发症的发生。目前的免气腹腹腔镜阑尾切除术，全称为悬吊式免气腹腹腔镜阑尾切除术，它的原理是利用外力将前壁提拉或悬吊从而造成手术空间，对腹腔的密闭性没有要求，不会增加腹内压，免除了气腹并发症。具体操作方法包括:采用克氏针两根纵向平行插入右下腹皮下提起腹壁,造成腹腔空间，暴露手术野进行腹腔镜下常规的阑尾切除术。而硬膜外麻醉无气腹腹腔镜下阑尾切除术,不仅避免了气腹所带来的并发症,而且避免了因漏气及吸引时气腹的消失,亦不需要等待充气,同时病人亦无气腹感。与气腹下手术不同的是，它不需要其它特殊设备及器械就可以完成手术,可以大幅度降低患者治疗费用，加快病人恢复时间和减少住院时间，更适宜于有气腹禁忌证、全麻禁忌症的患者，利于在基层医院开展。本研究通过比较腰硬联合麻醉下悬吊式免气腹腹腔镜阑尾切除手术与传统腹腔镜阑尾切除术以及开腹阑尾切除术的术前准备时间、手术操作时间、切口长度、术中出血量、术后恢复情况、住院时间以及术后并发症，探究其中的差别，即全面认识不同阑尾切除术各自的优缺点，也为临床上如何选择合适的阑尾切除方式提供理论依据。
临床资料与方法
一、临床资料
1.1 病例选择
纳入标准：（1）年龄 18-75 岁；（2）发病时间≤72h，有典型的阑尾炎症状、体征者，同意手术治疗；（3）术前 B 超证实：无右下腹包块；（4）不存在腹腔镜手术的禁忌证。（5）三组手术均由同一组医生完成（一名主治医师和一名住院医师）。排除标准：（1）阑尾周围脓肿；（2）存在腹腔镜手术禁忌证者；（3）妊娠及哺乳期妇女；（4）有心、肺、脑器质性病变者,有恶性肿瘤等合并症者
1.2 一般资料
在患者知情同意的基础上，选取 2021 年 06 月-2021 年 08 月在腰硬联合麻醉下悬吊式免气腹腹腔镜阑尾切除术 100 例，与同期腰硬联合麻醉下有气腹腹腔镜及传统开腹阑尾切除术各 100 例。患者中男 161 例，女 139 例；年龄为 18-75 岁（中位年龄 57 岁）；病程 5-40 小时（中位时间 17.8h）。术后经病理报告证实的病理分型：单纯性阑尾炎 86 例，化脓性阑尾炎 141 例，坏疽性阑尾炎 27 例，慢性阑尾炎 46 例。三组患者均根据临床症状及各项生化检查，术前基本明确诊断，术后三组患者均使用头孢类抗生素补液 2 天。三组患者在年龄、性别、病程、阑尾炎类型等方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性，详见表 1、表 2。
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二、方法
2.1 手术方法
三组手术均行腰硬联合麻醉，具体操作如下：免气腹腹腔镜组：腰硬联合麻醉成功后，常规消毒手术区皮肤及铺手术巾单。患者取头低足高、左倾（20°体位），应用克氏针平行2 根纵向穿入右下腹麦氏点皮下，悬吊装置牵引将腹壁提起并固定，形成操作空间。取脐孔下缘切口长约 10mm，置入 10mm 安全 Trocar固定，插入腹腔镜，在其引导下，于左腹部近脐、耻骨右上方约 5cm处，分别置入 2 个 5mmTrocar。术中探查后，吸引器吸收腹腔积液、分离粘连，游离出阑尾。阑尾系膜分别于阑尾根部及阑尾中部处，分离钳紧贴阑尾贯穿，撑开，扩大，4;号丝线于阑尾 0.5cm 双道结扎，紧贴阑尾离断系膜。于阑尾根部 0.5cm 处4;号丝线结扎二道，于阑尾根部 1.5cm 处4;号丝线可再结扎一道，结扎线中间剪断阑尾，残端粘膜电灼。阑尾装入标本袋后经脐下孔取出，手术操作区域清洁纱布擦拭，检查无活动性出血，纱布及器械数目无误，检查各 trocar孔无出血，撤除腹壁悬吊，皮内缝合各切口。传统腹腔镜组：腰硬联合麻醉成功后，常规消毒手术区皮肤及铺手术巾单。患者取头低足高、左倾（20°体位）。取脐孔下缘切口长约 10mm，置入 10mm 安全 trocar 固定，建立 CO2气腹使腹腔内压达到并维持在 12mmHg，插入腹腔镜，并在其引导下，于左下腹、耻骨右上方约 5cm 处，分别置入二个 5mm 的 trocar。行腹腔镜下的阑尾切除术，余操作同免气腹下阑尾切除术。
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前言..........01
资料和方法 ...........04
结果..........13
讨论..........17
结论..........30
讨论
急性阑尾炎是最多见的急腹症，一旦确诊应进行手术治疗，传统的开腹阑尾切除术已是成熟稳重、經典的手术方式，虽对于大多数外科医生而言是最小的手术，但是如处理不慎也会带来不良后果。一方面由于患者不典型的临床表现及检查结果的不完善，容易误诊或漏诊，另一方面，术后切口感染、肠粘连以及肠梗阻、肠道功能恢复缓慢等也会造成不良的后果。随着医学水平的不断发展，如何减少手术创伤，做到微创手术是各国医学家的研究目标，自1901年俄罗斯圣彼得堡的妇产科医师Dtt将窥阴器通过腹壁的小切口插入腹腔并利用额镜反射光观察腹腔内脏器，称这种检查为腹腔镜检查，这被认为是最早的腹腔镜操作，从此开辟了腹腔镜的历史[4]。腹腔镜技术初期主要由妇科医师进行妇科疾病的诊断和治疗。而urt Semm（1980年）首次成功的将腹腔镜技术应用到阑尾切除术上，这一微创切除法逐渐被流行起来。腹腔镜手术因具有创伤小、术后恢复快、术后疼痛感轻、手术效果佳等优点，已受到大家的普遍推崇。近年来， 许多传统手术借由腹腔镜在微创模式下完成，使大量病人受益[5]。然而，腹腔镜手术器械的有限活动性、二维成像系统以及人体工学等缺陷，制约了其进一步发展[6]。机器人外科系统问世以来，因其具有三维术野、精细操作、震颤过滤和较好的人体工学等优点， 在外科领域取得了迅猛发展，至2009 年全球已实施了超过20 万台机器人手术[7]。
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结论
1、传统腹腔镜手术现主要的方式为建立 CO2气腹，但气腹对机体存在着不良的影响，首先表现在其造成的腹腔内压力，压迫心肺，减少静脉回心血流量，降低心功能，尤其是针对心肺功能不全患者；腹腔内压力压迫肠管血管，使肠上皮细胞缺氧、损伤，影响肠道功能恢复；腹腔内压力也可导致腹腔张力过高，过度牵拉引起呕吐等症状。另外 CO2气体吸收入血，引起酸中毒，从而引起反射性呕吐，气体刺激肋间神经及膈神经，导致术后上腹部疼痛、肩颈疼痛并发症的发生。气腹还可能出现皮下及纵隔气肿、空气栓塞等并发症，免气腹腹腔镜阑尾切除术无须气腹，安全性明显提高，手术指征明显增宽。
2、免气腹手术利用骨盆支架作用，悬吊式装置牵引腹壁皮肤从而获得腹腔操作空间，也是通过直视移动镜头，视野宽阔，方便进行下腹部的探查，另外，空间与外界相通,腹内压与大气压相等，可随时使用吸引器，而不影响手术视野。
3、手术操作过程中，能及时吸出腹腔内脓液，阑尾经标本袋取出，起到了保护切口作用，明显降低切口感染率。
4、免气腹腹腔镜下手术完全可以在连续硬膜外麻醉下就可实施手术，无需全麻，明显降低就医费用，特别适宜有气腹禁忌证、全麻禁忌症的患者，另外此技术无需人工气腹,故可省去气腹机及其设备,省去购置CO2的成本。适宜在基层医院开展。
参考文献（略）