人格障碍与双相障碍I型和II型情绪现实的关系

1.引言

1.1双相障碍概述双相障碍(bipolar disorder, BD)是以情绪高涨和低落为主要特征的重性、高致残性精神障碍。在美国精神障碍诊断与统计手册第五版(Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders, fifth edition. DSM-V)中，双相障碍可以分为双相障碍I 型（bipolar disorder types I, BD I),双相障碍 II 型（bipolar disorder types II，BD II),环性心境障碍和未特定的双相障碍。BD I是我们所熟悉的經典的躁狂抑郁症，临床上有一次或以上的躁狂/混合发作。而BD II的患者由于经历较多的抑郁发作，并且其情绪的不稳定影响到工作和社会功能的损害，所以其已经不被视为比BD I型更轻微的类型。BD II的诊断则需要至少一次的重性抑郁发作和至少一次的轻躁狂发作⑴。躁狂发作的典型临床症状是心境高涨，思维奔逸和活动增多；而抑郁发作临床以心境低落、思维迟缓、认知功能损害、意志活动减退和躯体症状为主。

1.2 BD I和BD II对药物的不同反应尽管在临床上治疗BD时，BDI和BDII并没有什么区别。但是很多文献证实，这两种疾病确实存在不同的药物反应模式》Tondo等研究了 188名BDI患者和128名BD II患者，结果表明BD II患者经过锂盐治疗后较BD I减少了更多的发病次数和时间之后，Tondo等又研究了抗抑郁药对BDI和BDII的疗效对出，他们纳入了 93名BDI和117名BD II抑郁发作的患者，结果显示BDI的疗效全面优于BD I,包括有效率，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale forDepression,HAMD )得分减少率大于或等于50%，治愈率（HAMD得分小于7分)。而3个月后转成躁狂或者轻躁狂的比例，BD I 15.8%)则要大于BD 11( 8.6%)13]。而对于快速循环现实下，拉莫三噪对BD II有效，对BDI则没有效果[4]。elly等用临床总体印象量表（Clinical Global Impression Scale, CGI)研究了多奈呢齐治疗BDI和BD II认知损害的效果对比，有84%的BD II患者起效，而没有一个BD1的患者起效Medda 等研究 了电休克疗法（Electroconvulsive Therapy, ECT )作用于对药物没有反应的BD I和BD II患者的疗效，BD II的整体有效率（CGI量表得分小于2分）为79.1%,而BDI则只有67.4%; BDII的抑郁症状治愈率为56.7%,而 BD I 则为 65.3%。BD I和BD II在治疗反应上有如此大的不同，所以很多学者们认为这两种双相障碍的亚型存在着不同的发病机制。确实有很多文献发现，BD I和BD II在存在不同的生物学表现。Huang等发现BD II的患者脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF )和多巴胺 D2 受体（dopamine D2 receptor, DRD2 )基因，乙酸脱氢_ 2(aldehydedehydrogenase 2，ALDH2 和 DRD2/锚蛋白重复和激酶域 l(anyrin repeat and inasedomain containing 1，AN1)基因存在显著的交互作用，而在BDI中没有发现。恰恰相反，Lee 等发现 ALDH2 和 5-经色胺 2A 受体(serotonin 2A receptor, 5-HT2A )基因，COMT和DRD3基因在BDI存在显著的交互作用，而在BD II中却没有发现Mcmahon等发现BD II与染色体18q存在基因连锁，而BD I则没有，推断BD II是双相障碍中一种独立的亚型。Chou等用单光子发射计算机断层成像术(single photon emission puted tomography，SPECT )的方法发现，在缓解现实时，在BD I的病人脑中5-羟色胺转运体（serotonin transporter,5-HTT )结合比正常人低，而BDII则与正常人没有显著性差异[12]。Ha等用磁共振检测发现，BDI的病人较正常人相比在双侧额叶、顶叶、海马旁回等区域发现了灰质体积的广泛性减少，而在BDII的病人中却没有这些发现。

2.方法

2.1研究对象2.1.1 一般资料本研究纳入了 37名BD I患者（20名女性，17名男性，平均年龄23.22±5.44岁，年龄范围17~41岁),34名BDII患者(26名女性,8名男性,平均年龄24.88±4.58岁，年龄范围17 ~ 33岁）和76名正常对照（49名女性，27名男性，平均年龄22.74±3.44岁，年龄范围20 ~ 38岁）。其中，BD I患者中有11名共病PD,在BDII中则有26名（具体见表1)。其中一些病人共病有其他精神障碍，如忧虑障碍、强迫障碍、偏执现实等等，但没有共病精神分裂症或分裂情感性障碍。本研究已经被浙江大学伦理委员会批准，每名被试都在实验前签署知情同意书。2.1.2入组标准1)符合美国精神疾病诊断统计手册第4版修订版(Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, DSM-IV-TR) BD I 和 BDII 诊断标准；用 DSM-IV-TR 轴 I 障碍定式检查（Structured Clinical Interview forAxis I disorders based on the DSM-IV-TR , SCID) ( Robins et al.. Arch GenPsychiatry. 1981;38:381-389 )进行筛查。2)诊断标准（DSM-IV-TR)BD I诊断需要有一次或以上的躁狂/混合发作。BD n的诊断则需要至少一次的重性抑都发作和至少一次的轻躁狂发作。3)年龄在17~ 60岁之间。2.1.3 BD患者被试排除标准A近期通过磁共振或者CT检查发现器质性脑疾病；B测试前72小时内服用抗精神病药和酒精等物质。2.1.4正常被试排除标准A神经疾病史和精神障碍史；B测试前72小时内服用药物和酒精等物质。

2.2量表评定被试在安静的房同里完成以下量表评分，釆用自评或者医生读给患者听的方法。A 心境障碍问卷（MoodDisorder Questionnaire，MDQ)[43]共有 13 个必须回答是否的选项，用来测量躁狂或轻躁狂相关的症状和行为，有一个选项测量是否同时出现两个或两个以上的症状，还有一个选项是测试哪个症状引起功能损害，并测试损害的严重程度（从没有引起问题到引起严重问题;)。杨海晨等翻译了中文版心境障碍问卷测试后发现其内在一致性为0.79。并发现7分为区分BD和单相抑郁的最佳划界分，所以用MDQ上7分为阳性结果[39]。B轻躁狂症状自评量表（Hypomanic Checlist-32, HCL-32)是一个共有32项问题的测量轻躁狂症状的自评量表，被试需要在涉及情感、思维和行为等问题上回答是否，并回答持续时间，对家庭、社会、工作生活的影响和他人反映等情况。在识别敏感性方面优于MDQ。杨海晨等又翻译了中文版轻躁狂症状自评量表测试后发现其内在一致性为0.88,并认为HCL-32大于14分为轻躁狂阳性结果。C Plutchi-van Praag 抑郁问卷(Plutchi - van Praag Depression Inventory, PVP)[45]由34个对于抑郁症状或行为的问题组成，每个问题由症状或行为的严重性依次从0，1，2得分。被试得分20~25时则可能有抑郁，而大于25时则肯定有抑郁。中文版Hutchi - van Praag抑郁问卷在中国人中的内部一致性达到了 0.94。D Parer 人格问卷（Parer Personality Measure, PERM),由 Parer 和 Hadzi共同编制完成[46]，被用来测量人格中的异常成分，92个题目来自于人格障碍（PD)的诊断库，如国际疾病分类标准（International Classification of Diseases，ICD )、DSM等，测量偏执型PD、分裂型PD、分裂样PD、反社会型PD、边缘型PD、表演型PD、自恋型PD、回避型PD、依赖型PD、强迫型PD、被动攻击型PD共11项PD类型。每个PERM问题有1~5分（1-十分不像我，2-有点不像我，3-像我或不像我，4-有点像我，5-十分像我)。其中文版被证明一致性较高[42]。

1.引言......................12.方法......................83.结果......................114?讨论......................145.结论......................166.创新性和局限性......................177.参考文献......................18

4.讨论

BD I组和BD II组在偏执型、分裂型、反社会型、自恋型和依赖型得分上大于正常对照组。BD II组在表演型、回避型和被动攻击型得分上显著大于正常对照组。BD II组在边缘型得分上显著大于BD I组，后者则大于正常对照组。这些结果都与之前提到的结果一致，再一次证明了 BDIl比BDI和BPD关系更紧密。BDII组在PVP得分上大于BDI组和正常对照组，BDI组在MDQ的得分上大于BD II组和正常对照组，BD I组和BDII组在HCL-32的得分上大于正常对照组。这些结果支持BD I和BD II各分别代表了 BD的躁狂和抑郁两个极端这个观点[15]。我们第一次用11种人格障碍的功能类型预测双相障碍的情绪现实。虽然结果没有完全符合假设，但是确实显示了 BD I和BD II和PD之间关系的不同。而如表2所示，BD II在所有PERM得分都比BD I高，但由于Bonferroni校正方法的严格性，只有边缘型达到了显著性差异。

PERM预测PVP的校正R2普遍大于预测MDQ和HCL-32，在BD II和正常对照组这个现象更加明显。这个结果和Brieger等的研究结果一致，情感障碍患者中PD的得分与抑郁得分成正比，而不与躁狂得分相关。而HCL-32的校正R2普遍大于预测MDQ,这个结果与Peselow的研究结果一致，其结果显示BD的患者在轻躁狂症状减轻后其PD得分也减少[49]。而BD II在预测PVP、MDQ和HCL-32的校正R2都大于BDI,这个结果显示BDII与PD的关系比BDI更紧密。共病PD的BD意味着更严重的症状，更差的社会功能，更少的可能治愈，更多的住院时间和更多的自杀想法和行为；而BD II比BD I有更差的治疗效果和自杀风险可能因为前者与PD的关系更紧密关于。在BD I中，PERM中的边缘型是PVP量表的唯一预测因子。这可能是因为BPD的患者经常会共病抑郁障碍。反社会型预测HCL-32，这个结果与BD患者较正常人有更少宜人性特征和临床上更低的治疗依从性相一致并且反社会型PD较其他的轴I精神障碍与躁狂的关系更紧密[53]。本研究中对于不同PD功能类型与BD I和BD II的情绪现实相关结果依然支持轻躁狂人格与BD密切相关的结果[35'3从预测结果看，BPD是与BD I和BD II联系最紧密的PD功能类型，前者能预测后二者的抑郁症状，而不同的是前者只能预测BDII的躁狂得分，这可能正是BDII较BDI与BPD联系更紧密的原因。在BDI内部，MDQ和HCL-32的校正R2明显小于PVP,而其与BDII的相比也明显更小。im等发现BDI患者的人格特质和情绪病态之间的关系，发现人格特质和因为抑郁发作而住院的次数和住院总次数正性相关，而与因躁狂而住院的次数却不存在显著的相关性。我们的研究与im的研究结果类似。

5.结论

我们发现BDII与PD (尤其是边缘型人格障碍）的关系比BDI更紧密，这可能部分解释了 BDII较BD I更高自杀风险和更差治疗效果的原因。

参考文献（略）