论因果关系理论在医疗损害鉴定中的法律适用

这是一篇法律学校毕业论文，笔者认为医疗损害鉴定概念的提出与《侵权责任法》中规定医疗损害责任有密切关系，启动医疗损害鉴定是法官解决审判中遇到专业性问题的主要方法。鉴定意见经常成为法官裁判的最重要证据，医疗损害中的因果关系认定往往是专业鉴定中的难点。

第一章医疗损害鉴定中的因果关系理论基础

第一节侵权法中的因果关系理论

侵权责任法上因果关系用于确定某一行为是否造成了损害事实以及损害范围。很多国家的侵权责任法未明确定义因果关系，正如台湾学者曾世雄所言：任何国家之法学领域中均不能避免因果关系之问题，却未见任何一成文法典对之做成具体规范，在法学领域殊少见之。;尽管如此，学者们在对因果关系的研宄中仍提出各自的见解。王利明教授认为：侵权责任中的因果关系，它是指行为或物件与损害事实之间的前因后果的联系，此种因果关系是确定责任的归属与控制责任范围的重要要件。;可见，因果关系要件成为损害后果能否被归责于行为，确立被告承担赔偿责任的依据。

对于侵权法因果关系中原因的观点大致可以分为三类：第一类是指过错，第二类是指违法行为，第三类是指加害行为及行为人应负责之事件或危险源。从侵权责任法司法实践考察，原因应该是可诉行为，除非其他事件能够排除可诉行为作为原因。因此，因果关系中的原因是指行为人的加害行为，包括应由行为人负责的第三人行为以及应当由行为人负责的物的内在危险实现。结果即是现实的损害事实。受害人遭受的人身及财产的不利益。

各国在司法实践中总结与创造出多种因果关系学说和理论，用于判断行为人加害行为与造成的损害后果之间的因果关系。两大法系有独立的理论体系，但是在发展中也是不断融合。

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第二节医疗侵权构成要件中的因果关系特点

侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。;医疗侵权中的因果关系，是指过错医疗行为与患者损害后果之间存在引起与被引起的关系。查明因果关系有无，是医疗侵权成立与否的关键。因此，对医疗侵权构成要件中因果关系的特点进行系统的分析与总结，有助于理解医疗侵权中因果关系的特殊性，对是否构成医疗侵权，准确划分责任具有重要意义。

一、专业性强：医疗损害鉴定占主导。

医学是自然科学分类之一，医疗活动以治疗和预防身心疾病、提高人体健康水平为目的，人体健康是医学研究的对象，从事医学临床工作的医生必须经过专科的学习和培训，掌握医学相关理论知识和诊疗技术，不断积累工作经验，具有临床思辩能力。因此，诊疗活动属于高度专业性的技术领域，仅凭普通大众的生活经验无法对医疗行为与损害后果之间的因果关系做出科学判断。特别在举证责任分配给患方承担时，借助专业的医学鉴定几乎是唯一的取证手段。在医疗侵权案件中法官凭通常之经验法则与伦理法则同样无法判断，故而主动提示原告申请医学鉴定。在司法实务中，医学会开展的医疗损害鉴定对因果关系的认定成为侵权责任成立与否的关键证据。几乎所有的医疗侵权案件都会先行医疗损害因果关系鉴定。虽然法律规定鉴定意见在提交法庭后，法官要对其进行合法性审查，审查主要涉及鉴定程序和鉴定人员资质。法官对鉴定意见的实质审查，往往就显得力不从心，对此，有望在引进专家辅助人以后有所改善。

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第二章医疗损害鉴定中的因果关系类型化实证

第一节简易因果关系之例证分析

一因一果关系最为简易，医疗过错行为是损害后果发生的唯一原因，过程中没有其它的介入原因。例如：输入血型不匹配的血液后出现过敏性休克，手术中误伤邻近组织器官，或开腹术中腹腔遗留纱布等等。

一因多果关系中的多个不同结果是同一原因也是唯一原因引起的。由于只有一个原因，其与多个后果中每个后果之间仍然是简易的一因一果关系。而且分析因果关系时都是在出现后果后再去寻找原因。由于原因是单一的，而结果又是明显的，所以一因多果关系分析起来并不会比一因一果关系复杂。

这是一起典型的一因多果医疗侵权案件，器官移植成功的首要因素即是供受双方组织配型成功，其中最重要的免疫配型包括四类：1、血型2、群体反性抗体（PRA）检测3、交叉配型即淋巴细胞毒试验4、HLA配型。医方在移植术前竟然遗漏了其中两项，移植术后第七天受体即出现急性排斥反应，两周内移植肾坏死。如果事先完善配型检查发现受体与其母亲配型不成功，移植手术本不应进行，患者可以继续等待合适的供体。本案中没有进行淋巴细胞毒试验和PRA检测是一个原因，但至少引起了两个明显的人身损害后果，一是患者承受了不应有的手术痛苦；二是患者母亲白白损失一个健康的肾脏。当然除此之外还有经济和精神损害。这两类损害均与诊疗过失行为存在因果关系。

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第二节共同因果关系之例证分析

由两个或两个以上医疗过错行为结合共同造成了医疗损害后果，在因果关系上，每个过错行为单独不足以造成最终的损害后果，虽可能在过程中都不同程度的发生了作用，每个过错行为均为损害的必要条件，而非充分条件。

医疗损害鉴定分析认为医方1无急诊行胆囊切除指证且漏诊胆总管结石。切除胆囊后，患者疼痛未改善且很快出现肝功能异常伴黄疸。术后一周才检查明确为胆总管结石。患者需再次手术治疗＇解除胆总管梗阻。由于患者术后较长时间梗阻性黄疸、肝功能异常等对消化吸收功能也产生严重影响。患者住院10天内体重由62g骤降至51g，医方1对禁食患者术后肠外营养明显不足。与患者最终因严重营养不良导致的脑损害存在因果关系。医方2对胆道术后胃轻瘫;的患者，未考虑肠内营养支持，患者术后长期T管引流、发热导致每日大量体液流失，在患者禁食期间每日液体入量不足，更未给予氨基酸、脂肪乳、微量元素、复合维生素等肠外营养支持治疗及足够的能量，再次转院前患者体重已不足40g，患者住院期间营养不良继续加重，最终发生代谢性脑病。结论两医方共同承担患者代谢性脑病完全责任。

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第三章医疗损害鉴定中因果关系认定实证...............15

第一节事实縣关系认定之实证.............15

一、必要条件规则适用之实证.............15

二、重要因素规则适用之实证.............17

第三章医疗损害鉴定中因果关系认定实证

第一节事实因果关系认定之实证

事实因果关系是医疗过错行为与损害后果间的桥梁，在医疗损害鉴定中常用认定规则有必要条件规则、重要因素规则、盖然性规则。

必要条件规则也称BUT FOR规则、若无则不规则，它是英美法系事实因果关系是否成立的判断标准，该规则系指如果没有被告之行为（作为或不作为）之发生就不会有损害的发生。反之，如果没有被告之行为，损害仍然发生，则被告的行为不是损害的原因;。它是最常用的事实因果关系判断方法，主要适用于单一原因致单一后果的情形。实际应用中该规则用来认定因果关系有两种情况：如果行为人所为积极行为，则使用剔除法;，即如果行为人不实施此积极行为，结果就不会发生，则该行为与损害后果有因果关系。反之如果损害后果依然发生，则两者没有因果关系。

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结论

因果关系问题是侵权法领域公认的难题之一，尤其是在医疗损害赔偿案件中，医务人员的过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系是认定医疗损害责任不可回避的部分。因为医疗行为专业性、医学发展的局限性，以及损害结果的多因性，医疗诉讼案件中的因果关系认定必须依靠专业的鉴定机构来鉴定。目前我国尚没有统一明确的因果关系认定规则和标准，再加上医学鉴定专家普遍缺乏法学背景，在医疗损害鉴定中认定因果关系时容易依靠个人情感和一般认知得到相对主观的鉴定意见，给法官下一步的采信带来困难。

参考文献（略）