原发性胆汁性胆管炎44例临床分析
前 言
该病最早发现于1851年，由Addison和Gull首先描述，1892年命名为黄疣性胆汁性肝硬化;，其临床特征直到1950年才开始得到充分认识，更名为原发性胆汁性肝硬化;（Primary biliary cirrhosis，PBC）[1-3]，与由胆管梗阻引起的继发性胆汁性肝硬化区别，而实际上，PBC早期并无肝硬化，肝硬化只是晚期的后果，所以2021年欧洲肝病学会（EASL）提议将原发性胆汁性肝硬化;更名为原发性胆汁性胆管炎; （Primary biliary cholangitis，PBC），旨在更加准确地定义疾病，同时也可避免给患者带来过度的精神负担。PBC好发于中老年女性，从起病至肝硬化的自然病程约为10～20年[4]。其病因、发病机制尚不完全明确，可能与自身免疫、感染、环境及遗传因素等密切相关。临床生化检查表现为血清多种自身免疫性抗体阳性，常并发其他自身免疫性疾病。目前，UDCA是治疗PBC的有效药物[5]，长期使用可改善患者症状及生物化学指标，延缓病情进展。本病既往在我国发病率较低，但近年随着人们对该病的认识逐渐提高及实验室检测技术和方法的发展，PBC发病率呈现上升趋势，越来越多的PBC患者得到早期诊治。本研究收集近6年来苏州大学附属第二医院首次经住院确诊的44例PBC患者的资料，对其一般资料、临床表现、血清生化指标、免疫学指标、影像学检查及治疗转归进行回顾性分析，旨在探讨PBC的临床特征、不同临床分期的治疗转归，以提高对本病的认识及诊治。
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资料与方法
1.纳入标准收集苏州大学附属第二医院 2021 年 1 月至 2021 年 12 月具有完整病历资料、经住院首次确诊的原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者 44 例。
排除标准：1.2021 年 1 月之前或 2021 年 12 月之后确诊的患者；2.非苏州大学附属第二医院确诊的患者；3.非苏州大学附属第二医院住院确诊的患者。
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2.临床资料回顾性分析 44 例 PBC 患者的临床资料，包括性别、年龄、症状、体征、发病至确诊的时间，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA/AMA-M2）、抗 Sp100 抗体及抗 gp210 抗体等生化免疫学指标，影像学检查及治疗转归。本组 44 例 PBC 患者中，常见临床症状依次为腹胀（11/44，25.00%）、乏力（10/44,22.73%）、纳差（9/44,20.45%）、黄疸（13/44,29.55%）、下肢水肿（4/44,9.09%）、口干眼干（3/44,6.82%）、皮肤瘙痒（2/44,4.55%）、关节肿痛（2/44,4.55%）、呕血或黑便（2/44,4.55%）。主要体征有脾肿大（14/44，31.82%）、肝肿大（6/44,13.64%）、腹水（10/44,22.73%）（见图 2）。其中体检发现肝功能异常为首发表现的患者有 11例（25.00%）,以腹胀为首发症状的患者有 8 例（18.18%），以乏力起病的患者有 6例（13.64%），以纳差起病的患者有 4 例（9.09%），以黄疸为首发症状的患者有 4例（9.09%），以下肢水肿为首发表现的患者有 3 例（6.82%），以口干眼干为首发症状的患者有 3 例（6.82%），以皮肤瘙痒起病的患者有 2 例（4.55%），以呕血或黑便为首发表现的患者有 2 例（4.55%）,以关节肿痛为首发表现的患者有 1 例（2.27%）。以上首发症状构成如下（见图 3）
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结 果........................................................41.一般资料..................................................42.临床表现..................................................43.实验室检查..............................................64.影像学及内镜检查.......................................75.治疗与转归...........................................7讨 论....................................................9结 论.....................................................14
讨 论
PBC 主要发生在中老年女性，发病年龄可在 20～90 岁，约 85%～90%的患者起病于 40～60 岁，平均年龄 50 岁，男女比例约为 1:9。本研究结果与文献报道略有不符，可能与样本量小、地区受限关于系。但也有部分流行病学调查显示，我国男女患 PBC 的比例约为 1:5[6]。近年来全世界范围内报道的 PBC 的发病率在增加[7]，其原因除发病率可能增加以外，随着诊断水平的提高，自身抗体尤其是 AMA检查的推广，肝活检组织病理学的应用，人们对该病的认识逐渐提高可能也是原因之一。PBC 的病因及发病机制目前仍不十分明确。当前研究认为，PBC 是遗传与环境因素相互作用的结果[8]，涉及基因变异、表述异常、感染、理化因素之间的复杂作用[9-14]。根据以往流行病学调查，PBC 发病具有家族聚集倾向的观点已达成共识，其一级亲属患病率达 1.0%～6.4%[15],是正常人的 18.1 倍[16]。目前研究较多的对于遗传易感性认为 PBC 与人类白细胞抗原（human leuocyte antigen，HLA）Ⅱ类分子相关。一般认为 HLA-DR8 与 PBC 的易感性显著相关[17]，而姜小华等[18]的研究中发现 DRB1*08、DRB1*0801 与 PBC 易感性高度相关。Yoshida 等研究表明 IL-12 在PBC 的发病中起重要作用[19]。PBC 是由自身免疫反应介导的慢性进行性胆汁淤积性肝病,其自身免疫性胆管上皮细胞损伤机制涉及：1.体液免疫：AMA 为 PBC 的重要血清标志，在体液免疫中起关键作用，其阳性率达 90%～95%[20]。除 AMA 外，一部分（约 50%）PBC 患者可同时或单独出现抗核抗体（ANA），如抗核孔膜蛋白的gp210 及抗核小体蛋白 Sp100 抗体。2.细胞免疫：胆管上皮细胞异常表述 HLADR及 DQ 分子，引起自身抗原特异性 T 淋巴细胞介导的细胞毒性作用，持续损伤胆小管。胆小管上皮异常表述线粒体抗原、T 细胞介导的异常免疫反应、细菌和异生物素关于的分子模拟和宿主自身抗原发生变化等机制可能参与 PBC 的发生。另有文献报道，50％以上PBC 患者在确诊时是无症状的[22]，通常这部分患者是因常规体检发现 ALP 或血清胆固醇升高,进一步检查后而确诊,也有患者因为患有自身免疫性疾病在进一步检查是否患其他脏器免疫性疾病时发现。本研究 44 例 PBC 患者均无因胆管病变所致的梗阻性黄疸，其临床表现与文献报道大致相符。本病一旦发展到症状期，症状典型且容易确诊，但疗效及预后较差。既往对 PBC 的认识不充分，一部分患者肝硬化的原因不明，因出现肝硬化并发症就诊时仍未做出明确诊断而延误治疗，故对于本病的早期诊断、早期干预显得尤为重要。进入肝硬化期后，随病情进展，肝硬化失代偿期 PBC 患者常出现一系列并发症，如腹水、静脉曲张、肝性脑病等。PBC 是由机体免疫功能异常所导致的疾病，常合并有其他自身免疫性疾病如干燥综合征、类风湿性关节炎、甲状腺疾病及 2 型糖尿病等。本研究显示 29.55%的 PBC 患者伴有其他自身免疫性疾病，也进一步提示本病与一些自身免疫性疾病可能存在共同的免疫病理学基础[23]。
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结 论
1.本病多见于中老年女性，男女比例约为 1:5，确诊平均年龄约 60 岁。2.PBC 起病隐匿，其病程临床差异较大，本组资料为 1～48 个月不等。早期临床症状不典型，以乏力、纳差、黄疸为主，并常伴有其他自身免疫性疾病，多有脾脏肿大等慢性肝病的其他特点。生化检查以 ALP 和 GGT 明显升高为特点，ALT、AST 大多数仅轻中度升高，黄疸升高以直接胆红素升高为主。3.血清 AMA 或 AMA-M2 阳性是诊断 PBC 最突出的免疫学指标,必要时行肝活检病理学检查是诊断本病的最可靠依据。
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参考文献（略）