腹腔镜手术对胆囊结石合并急性胆囊炎患者机体应激及免疫功能的影响

第一章 引 言

据统计[1]，我国北方地区和城市地区是胆囊结石的高发区域，且女性患者明显多于男性。胆囊结石的发病率随着年龄的增长而逐渐升高，在发病初期对胆囊组织生理和功能的损害影响较小，但是随着时间的延长，结石体积逐渐增大，对胆囊的不良影响和损害逐渐加重，甚至导致急慢性胆囊炎、胆囊萎缩、积水、胆囊癌等一系列病理性变化。临床上常将胆囊结石分为原发性和继发性两大类，其中前者主要为胆色素结石，或者主要为胆固醇结石。在正常状况下，胆汁中含有一定比例的卵磷脂和胆盐，使得胆固醇既可以保证处于溶解现实，还维持于机体中不被析出。但是在特异状况下，胆囊胆汁中的促成核因子显著增加，而抗成核因子明显减少，从而形成良好的成石条件，最终导致胆固醇被析出从而形成结石[2]。大多胆囊结石患者可以在发病很长时间内无明显特异性症状，还有部分患者在尸检中才发现存在胆囊结石。但是对于活动性胆囊结石患者来说，结石进入胆总管导致急性胰腺炎和胆管炎的发生概率显著升高。因而及早发现，并采取积极有效的手段给予针对性治疗对降低并发症发生率、减少病痛折磨、改善预后成效具有至关重要的临床作用。胆囊炎在急腹症中较为常见，仅次于急性阑尾炎，常和胆囊结石并存，表现出右上腹阵发性疼痛。病情较为严重时，疼痛感常呈现阵发性加剧，并向肩部或者胸背部放射。目前医学水平对该病大致起因可归结为胆囊结石导致胆囊管阻塞，胆汁被留滞于胆囊内，加之细菌感染，最终引发急性炎症反应。该病是胆囊发生的细菌性或化学性炎症，且有超过 95%的急性胆囊炎患者合并有胆囊结石[3]。急性胆囊炎常发病较为急骤，多和油腻食物、饱食、精神因素或身体劳累关于，且常伴有轻微恶心和呕吐。当胆囊合并有感染或化脓症状时，常出现高热、寒战等临床表现，部分患者还可表现出巩膜黄染或黄疸。随着病情的加重，腹痛程度也逐渐加剧，同时疼痛范围也随之扩大，常触之即疼痛难忍，以致患者常静卧，腹部可稍微隆起，表现为疼痛性包块。大多数患者通过采取有效治疗措施后症状均可明显缓解。但是若未得到及时有效治疗和控制，部分患者可导致胆囊坏疽或穿孔等并发症，不仅给患者带来巨大痛苦，而且病情发展较为迅速，甚至有少数患者于短时间内迅速发生急性重症胰腺炎、腹膜炎、脱水、休克等，不仅给手术治疗带来困难，同时给患者的生命安全也带来重大威胁。腹腔镜技术是一种于 20 世纪后期发展起来的外科手术中的新型技术。利用腹腔镜和其它相关手术器械行腹部外科手术治疗，既可以减轻患者的手术创伤和术后疼痛程度，且术后疤痕小，更符合美观要求，尤其是对于年轻患者来说，更能满足其美学需求。因此，近年来腹腔镜手术在腹部外科手术中逐渐占据重要的地位。和传统开腹手术相比较，该手术方式具有手术创伤小、术中出血量少、对患者的创伤和应激反应较小、术后恢复迅速，且切口愈合后瘢痕较小。尽管腹腔镜手术较传统开腹手术医疗费用高，但是也在患者可以承受的范围内，同时该手术方式还扩大了手术适应症，使得很多禁忌症变为相对禁忌。在以往的研究和临床治疗中，胆囊结石合并急性胆囊炎患者是腹腔镜手术的禁忌症，但是随着医疗技术的不断发展和医学水平的明显提高，使得腹腔镜手术的应用范围逐渐扩大。应激反应和免疫功能是机体手术后创伤和恢复能力的重要指标，减轻二者反应和损伤程度有利于促进患者术后恢复，具有至关重要的临床价值。相关研究指出[4]，在胆囊结石合并急性胆囊炎患者中采用腹腔镜手术进行治疗可以和传统开腹手术达到相同的治愈疾病的目的，同时还可以减轻疼痛程度，促进术后快速康复，同时还可减少相关并发症发生几率，其微创的特性在减轻机体应激反应，改善免疫功能方面具有与众不同明显的优势。本研究选取我院普外科于 2021 年 6 月-2021 年 6 月收治的 103 例胆囊结石合并急性胆囊炎患者随机分为腹腔镜手术组和传统开腹手术组，行前瞻性对照研究，从患者应激反应和免疫功能指标变化方面入手，观察两种手术方式对其影响，并分析不同方法的优势和不足，为以后临床治疗方案的选择和手术方法的推广应用提供有力依据和理论参照。

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第二章 资料与方法

2.1 临床资料其中腹腔镜手术组共 56 例，男 21 例，女 35 例，年龄 26-70 岁，平均（43.52±9.86）岁，病程 3-43h，平均（25.78±10.26）h；BMI（体质指数，Body mass index）23.5-27.8g/m2，平均（24.73±0.26）g/m2；其中单发性结石 29 例，多发性结石 27 例，临床症状：右上腹疼痛：56 例，发热寒战 35 例，黄疸 29 例；合并症：高血压 37 例，糖尿病 15 例，高脂血症 8 例。传统开腹手术组共 47 例，男 16 例，女 31 例，年龄 25-69 岁，平均（43.49±9.83）岁，病程 4-42h，平均（25.67±10.21）h；BMI 22.9-27.9g/m2，平均（24.69±0.23）g/m2；其中单发性结石 22 例，多发性结石 25 例，临床症状：右上腹疼痛：47 例，发热寒战 30 例，黄疸 24 例；合并症：高血压 32 例，糖尿病 12 例，高脂血症 5 例。两组患者的一般资料经过统计学软件处理和分析，结果可知差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

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2.2 诊断标准和分型胆囊结石诊断标准：依据患者病史、影像学检查和临床表现进行诊断，既往有胆囊结石病史，或超声检查提示胆囊内存在不同数量的强回声光团或光斑，并伴有声影，既可诊断为胆囊结石。急性胆囊炎诊断标准：（1）体温持续＞37.4℃；（2）血白细胞＞10.0×109/L；（3）影像学相关检查如超声、MRI 或 CT 等结果提示存在胆囊壁增厚、周围积液及结石等；（4）术前 B 超检查诊断为慢性胆囊炎急性发作或急性胆囊炎。纳入标准：（1）临床表现右上腹疼痛为首发症状，符合上述相关诊断标准，且所有患者均于发病后 48h 内入院接受治疗；（2）性别无限制，年龄 20-70 岁；（3）均符合腹腔镜和开腹胆囊切除术等手术指征；（4）预期生存时间≥3 个月；所有患者均对本研究内容知情同意，且在完全自愿的情况下签署协议书，并保证积极配合诊疗。排除标准：（1）合并其它严重肝、脑、肾和心脏等器质性疾病者；（2）合并原发性恶性肿瘤者；（3）合并急性酒精性、病毒性肝炎、急性胰腺炎、肾盂肾炎、右下肺炎、急性右心衰竭、急性消化性溃疡并发穿孔等疾病者，或合并胆管总结石者；（4）慢性胆囊炎急性发作者；（5）同时参与其它相关调查或临床研究者；（6）合并其它呼吸系统、内分泌系统、生殖系统等严重系统性疾病者；（7）妊娠、哺乳期妇女；（8）合并精神系统疾病，难以正常沟通和交流者，或拒绝配合本研究，不同意治疗方案，不愿签署协议书者。

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第三章 结果 ................................................. 83.1 两组患者一般资料对比.............................................83.2 两组患者机体应激指标对比 ........................................8第四章 讨论 ................................................ 154.1 腹腔镜手术和传统开腹手术对患者手术指标的影响 ...................164.2 腹腔镜手术和传统开腹手术减轻机体应激反应对比分析 ...............164.3 腹腔镜手术和传统开腹手术对免疫功能的影响对比....................18

第三章 结果

3.1 两组患者一般资料对比对两组患者的性别、年龄、平均病程、结石类型、临床症状、合并基础疾病等进行统计，采用统计学软件对两组对应数据进行处理分析，可知各项数据资料间差异均无统计学意义（P＞0.05），详情如下表 1 所示。

术前两组患者 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、N 细胞数、IgA、IgM、IgG、补体C3、C4 差异均无统计学意义（P＞0.05），术后 1d 两组各项指标水平差异均具有统计学意义（P＜0.05），术后 3d 两组 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、N 细胞数、IgA、IgM、IgG、补体 C3 水平差异均具有统计学意义（P＜0.05），术后 7d 两组 CD3、CD4、CD4/CD8、补体 C4 水平差异均具有统计学意义（P＜0.05）；组内比较：和术前比较，腹腔镜手术组术后 1d N 细胞，术后 1d、术后 3d CD3、CD4、IgA、IgM、IgG、补体 C3，传统开腹手术组术后 1d CD4/CD8，术后 1d 和术后 3d CD8、N 细胞数、IgA、IgM、IgG、补体 C3，术后 1d、术后 3d 和术后 7d CD3 和 CD4 各项数据差异均具有统计学意义（P＜0.05）；和术后 1d 相比较，腹腔镜手术组术后 7dN 细胞数，术后3d和术后7d CD3、CD4、IgA、IgM、IgG、补体C3，传统开腹手术组术后7d CD4/CD8，术后 3d 和术后 7d CD3、CD4、CD8、N 细胞数、IgA、IgM、IgG、补体 C3 各项数据差异均具有统计学意义（P＜0.05）；和术后 3d 相比较，腹腔镜手术组术后 7d CD3、CD4、IgA、IgM、IgG，传统开腹手术组术后 7d CD3、CD4、N 细胞数、IgA、IgM、IgG 各项数据间差异均具有统计学意义（P＜0.05），详情如下表 7-16 所示。

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第四章 讨论

外科手术是对人体较为特殊的创伤形式，其程度受到手术时间、切口长度、术中出血量及围术期用药情况等多种因素的影响，但是手术创伤对人体造成的应激反应和免疫功能损伤和一般的其它形式的创伤完全相同。手术过程中的创伤会对患者机体下丘脑垂体肾上腺轴产生较为明显的刺激作用，从而导致术后机体神经内分泌、代谢反应以及免疫功能等正常生理和代谢过程在一定程度上受到抑制[5]。而手术创伤对患者造成的应激反应和手术持续时间长短、术中出血量大小、切口长度等手术因素均存在一定的关联。外科手术方式的选择应以对患者机体造成最小程度的创伤应激和免疫功能抑制为最基本的原则，即微创化治疗理念。腹腔镜手术正是符合这一手术方式治疗理念的新生产物，在医学水平不断发展的现代环境中，腹腔镜手术应运而生，并以其精确、微创化、术中出血量少、术后恢复迅速等优势迅速在外科手术中占据一席之地，并逐渐得到广泛的推广应用。和传统开腹手术相比较，腹腔镜手术最大程度上改善了手术创伤对患者产生的应激反应和免疫功能抑制现实，符合以最小创伤达到治疗目的的手术原则[6]。故而，随着时间的推移和医学水平的发展，腹腔镜技术逐渐在普通外科、胸外科、肛肠外科、肝胆外科等手术中的应用逐渐广泛。此外，该手术还有另一大优势：切口小，术后瘢痕小，更符合美观要求，尤其是对于较为年轻的患者人群来说，更容易被接受和推广。胆囊结石合并急性胆囊炎常需要行外科手术治疗。但是据相关研究资料表明，若患者入院后随即给予急诊外科手术治疗，由于准备较为匆忙，且对患者病情程度把握并不够准确，因此在手术过程中较易发生意外事件，且术后并发症发生率也较择期手术显著升高。因而为降低术中意外事件和术后并发症发生率，往往于患者入院后现给予镇痛、解痉、补液、保持电解质和酸碱平衡等基础对症支持治疗，同时完善相关检查，对患者病情程度和身体状况有系统化和综合把握后，在行外科手术治疗。但是择期手术治疗时间需在发病 72h 内进行，以免发生粘连，加大手术难度，同时也加重患者疼痛程度，严重影响休息和睡眠质量[7]。若治疗不够及时，还容易发生急性胰腺炎、腹膜炎等严重并发症，不仅带来巨大折磨和痛苦，还加重患者精神心理以及家庭和社会经济负担。因此临床上常于发病 72h 内行外科手术对胆囊结石合并急性胆囊炎患者进行治疗，以减轻痛苦，控制病情发展，同时改善预后效果。

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参考文献（略）