高血糖合并房颤对急性脑梗死溶栓预后的影响
引 言
课题背景：缺血性脑卒中发病4.5小时内采用重组型组织纤溶酶原激活物（rebinant tissueplasminogen activator ，rt-PA）静脉内溶栓是目前 FDA 唯一批准的急性期再灌注治疗方法,rt-PA 对血栓内纤溶酶原具有较强的亲和力，对正常循环中的纤溶酶原亲和力较小，具有特异性的局部溶栓作用，同时对血管内皮细胞也有保护作用，是目前最重要的恢复血流措施静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的治疗措施，不仅能有效的改善脑梗死早期神经功能缺损，约三分之一的患者能够迅速改善症状，恢复至正常水平，同时能改善患者远期生活质量。[1]但是，溶栓治疗伴随一定的风险每100个患者当中大约有6个人可能并发脑出血。出血转化 （ hemorrhagic transformation，HT）是溶栓治疗的最危险的并发症，出血量大的患者可能出现脑水肿、 脑疝等严重并发症导致临床症状恶化，导致预后不良，严重者可导致死亡，限制了溶栓药物在临床上的使用。根据影像学表现，欧洲急性中风合作研究将其分为脑血肿形成(parenchymal hematoma，PH)和出血性梗死(hemon．hage infarction，HI)[2]。伴有房颤的缺血性脑卒中患者表现出发病率高、临床症状重、预后差的特点［3-10］有研究认为，房颤是溶栓后出血转化的独立危险因素[11，12]。但也有研究认为，房颤并不增加溶栓后出血转化或死亡的风险，房颤是脑血管再通的良好因素。在 NINDS研究中，房颤患者（n＝50）溶栓后预后不佳(odds ratio 0.57; 95% CI, 0.38–0.86),但是没有统计学意义［15］。在 ECASS III 研究中，。有 53 名房颤患者和 365 名非房颤患者， sICH 发生率分别为 17%和 7%, 死亡率为 23%和 5%，预后良好比例为 26%和56%［16］。由此可见，高血糖是溶栓后出血转化的独立危险因素已基本确认，对于高血糖合并房颤时，是否有协交互作用，增加出血转化风险的研究很少。
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研究地点：我们回顾性分析 2021 年 1 月－2021 年 9 月上海市第六人民医院神经内科收治的急性脑梗死患者 120 例。六院自 2021 年以来，逐步完善了急性脑卒中静脉溶栓治疗的流程，从入院初诊、头颅 CT 筛查、静脉溶栓适应症评估、溶栓风险评估至溶栓后随访。为减少 DNT，现已建立了完善的卒中单元及急性脑卒中绿色通道，以争分夺秒的挽救脑梗死病人的缺血半暗带，减少脑卒中带来的严重致死致残率，保障病人远期生活质量。
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资料收集：收集以下资料：1.基线资料：年龄，性别，身高，体重，基线血压，基线血糖，OTT，DNT；2.时间节点：发病时间，到院时间，神内就诊时间，头颅 CT 时间，血报告时间，知情同意时间，溶栓时间；3.病史：发病的症状，高血压病史，糖尿病病史，房颤病史，脑卒中史，外伤史等；4.药物史：血小板、抗凝药、降糖药，降压药，降血脂药；5..实验室检查：血常规，凝血功能，肝肾功能，电解质，入院时血糖，空腹血糖，餐后 2 小时血糖，糖化血红蛋白，甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白，同型半胱氨酸等；6.影像学资料：入院即查头颅 CT，头颅 MRI，溶栓后 24 小时复查头颅 CT，头颅 MRI 及 MRA，溶栓 7 天后复查头颅 MRI；7.溶栓疗效评估：基线 NIHSS 评分，溶栓后 2 小时 NIHSS 评分，溶栓后 24 小时NIHSS 评分，溶栓后 7 天 NIHSS 评分，出院时 mRS 评分，90 天后随访 mRS 评分；出血转化，症状性出血转化，是否死亡。（附表 1）
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第一部分 溶栓预后危险因素分析
影响溶栓的危险因素很多，通过文献及临床经验，本文引起对溶栓后 HT 的可能危险因素进行初步研究，进一步研究这些危险因素对溶栓预后的影响及，以期能够提早准确的筛查可能有高危出血、死亡危险因素的病人，更好的评估预后，提高溶栓药物使用的安全性，为临床治疗提供指导作用。
1 资料与方法1.1 研究对象连续募集 2021 年 10月－2021年9月我院神经内科收治的急性脑梗死患者共 120例：1.1.1 入组标准：（1）所有病例的临床症状和影像学检查均符合急性缺血性脑卒中的诊断标准；（2）发病时间为 4.5 小时内，考虑后循环脑梗死者时间窗延长至 6 小时内；（3）年龄 18-80 岁，NIHSS（National Institute of Health Stroe Scale,美国国立卫生研究院卒中量表）评分为 2-24 分，排除溶栓禁忌症；（4）患者或家属签署知情同意书。1.1.2 排除标准： 发病时间 3 小时内者：（1）病史和体检提示蛛网膜下腔出血；（2）近 3 个月内有头颅外伤史、或脑梗死史、或心肌梗死史；（3）近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；（4）近 2 周内进行过大的外科手术；（5）近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史；（6） 既往有脑出血史；（7） 严重内科疾病，包括心、肝、肾功能衰竭；（8）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；（9）正在应用抗凝药（ INR>1.5 或 PT≥15s) 或卒中发作前 48h 内应用肝素者，且 APTT 延长；
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2.结果2.1 一般资料2.1.1 溶栓患者一般资料本研究调查对象为 2021 年 1 月－2021 年 9 月我院神经内科收治的符合入组标准的急性脑梗死患者共 120 例，平均年龄 63.96±9.81 岁，男性 92 人（76.7%），平均OTT 时间 3.32±1.06 小时，平均基线收缩压 146.92±19.66mmHg，平均基线舒张压83.30±11.40mmHg，基线 NIHSS 平均分 9.03±5.72 分。其中高血压患者 72 例，糖尿病患者 42 例，房颤患者 47 例，入院时高血糖（BG>11.0mmol/L）患者 30 例，既往脑卒中病人 22 例，高胆固醇患者 14 例。且除死亡病例外经过 90 天后仍随访在列。2.1.2 出血组和无出血组一般资料比较两组患者均经过 rt-PA 静脉溶栓治疗后，24 小时后复查头颅 CT。其中有 26 例病人证实有颅内出血，余 94 例病人无出血转化。根据有无出血转化分为出血转化组和无出血转化组。出血转化组平均年龄 63.54±10.75 岁，男性 21 人（80.8%），平均 OTT3.18±1.19 小 时 ， 基 线 收 缩 压 平 均 值 148.92±15.84mmHg ， 基 线 舒 张 压85.62±12.24mmHg，基线 NIHSS 平均分 10.12±5.53 分，无出血转化组平均年龄64.07±9.59 岁，男性 71 人（74.0），平均 OTT 3.36±1.02 小时，基线收缩压平均值146.61±20.63mmHg，基线舒张压 82.66±11.14mmHg，基线 NIHSS 平均分 8.73±5.76分。两组病人的基线资料之间无统计学差异（p>0.05），具有可比性（见表 1）。2.1.2 出血组和无出血组危险因素比较比较两组患者危险因素之间的差异。出血转化组患高血压的比例 65.4%，患糖尿病的比例是 46.2%，既往脑卒中患病比例 26.9%，患高胆固醇的比例 3.8%，无出血转化组患高血压的比例 58.4%，患糖尿病的比例是 31.9%，既往脑卒中患病比例 16.0%，患高胆固醇的比例 13.8%，差异无统计学意义（p>0.05）。有出血转化的患者有房颤病史的比例为 57.7%，而不伴有房颤的比例为 34.0%（p=0.043）；有出血转化的患者入院时基线血糖>11.0mmol/L 的比例为 42.3%，无出血转化的患者高血糖的比例为20.2%（p=0.021），差异有统计学意义，其余危险因素差异无统计学意义。（见表 1，图 1）
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第一部分 溶栓预后危险因素分析.....................................4第二部分 高血糖合并房颤对溶栓预后的影响........................13讨 论............................................................20结 论.........................................................23创新及不足....................................................24参考文献......................................................25
讨 论
出血转化是溶栓治疗的最危险的并发症，出血量大的患者可能出现脑水肿、 脑疝等严重并发症导致临床症状恶化，导致预后不良，严重者可导致死亡，限制了溶栓药物在临床上的使用。本研究对溶栓后出血转化的可能危险因素进行了初步研究，进一步研究这些危险因素对溶栓预后的影响，以期能够提早准确的筛查可能有高危出血、死亡危险因素的病人，更好的评估预后，提高溶栓药物使用的安全性，为临床治疗提供指导作用。影响溶栓预后的危险因素的很多，可能与高龄、入院时高血压、入院时高血糖、高血压病史、糖尿病病史、房颤病史等因素关于，但对于这些因素是否影响溶栓预后仍无定论。有研究认为，糖尿病或房颤是溶栓后出血转化的独立危险因素[2.3]。Emberson 等[4]对随机实验中 6756 例患者的 Meta 分析表明，高龄、及重型卒中是 HT的危险因素。但在本研究中可能的危险因素，年龄、极限血压、糖尿病、脑卒中史等未发现有统计学差异。这可能一方面与本研究的样本量较小关于，同时也提示这些危险因素与继发 HT 的关系仍待进一步研究。我们的研究当中，提示入院时高血糖及房颤对溶栓预后有不良影响。
1.高血糖：高血糖可分为糖尿病高血糖和应激性高血糖，对于高血糖具体范围，并没有明确的定义[5，6]。研究显示，合并高血糖的急性脑梗死患者神经功能缺损评分显著高于正常血糖的急性脑梗死患者，前者大病灶患者例数也显著高于后者；临床疗效方面，应激性高血糖急性脑梗死患者基本治愈率显著低于正常血糖的急性脑梗死患者，总有效率也较后者低；应激性高血糖急性脑梗死患者感染率、死亡率及心脏不良事件发生率均显著高于正常血糖的急性脑梗死患者；还有研究显示血糖每上升1 mmol/ L,在90d内死亡的概率会增加2%[7]。
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结 论
1.入院时高血糖（BG>11.0mmol/L）是急性脑梗死患者溶栓预后不良的危险因素之一，增加脑梗死患者溶栓出血转化的风险,增加 90 天内死亡率，但不减少 90 天后预后良好的比例。2.房颤不仅是脑卒中的危险因素，也是导致不良结局的原因，房颤患者平均年龄较大，合并其他脑血管病危险因素的比例高，增加出血转化的比例，但同样的，与非房颤患者相比，不减少溶栓 90 天后预后良好的比率，患者可从中获益。3. 高血糖合并房颤的急性脑梗死患者溶栓治疗风险高，出血转化的风险是两种危险因素之和的 2.89 倍，溶栓风险高，临床医生在糖尿病伴房颤患者是否行溶栓治疗方面仍需慎重考虑。
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参考文献（略）