宫颈癌三维近距离放射治疗中直肠实测剂量与参考剂量的相关性研究

第 1 章 引 言

宫颈癌是常见的威胁女性健康的恶性肿瘤，在世界范围内其发病率占女性恶性肿瘤的第四位，在发展中国家其发病率占女性恶性肿瘤的第二位，居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位。据 2021 年全球癌症统计，宫颈癌死亡率占所有癌症死亡率的 8%，大约 85%的宫颈癌出现在发展中国家，这也成为了许多低收入国家癌症死亡的最常见原因。在发达国家随着子宫颈筛查项目的广泛使用，宫颈癌的发病率逐渐下降[1]。在发达国家及发展中国家，宫颈癌的治疗存在着很大的变化。在发达国家，对于期别较早且要求保留生育功能的患者，可以行根治性的宫颈切除术。对于不能手术的宫颈癌各期患者，由于宫颈癌对放射线的敏感性，可以通过放射治疗来缓解病情及治疗。而体外照射结合腔内近距离治疗是最普遍使用的宫颈癌放射疗法[2]。随着辐射与防护技术的发展，高剂量率腔内后装治疗明显缩短了患者放射治疗时间，同时其治疗效果确切、并发症少、肿瘤消退快。国内多采用高剂量率射线治疗宫颈癌。在治疗过程中为了减少宫颈癌患者近距离放疗中直肠的照射剂量，医生多采用阴道容器位置的固定、阴道棉球填塞及应用直肠压板等方法。在治疗过程中，在体实时监测技术的使用，可以深入的了解患者在实际治疗中接受的照射剂量。在宫颈癌近距离治疗时，应用直肠剂量监测探头对直肠剂量进行在体实时监测，可以深入的了解实际照射剂量与参考剂量之间的差异。因此，针对宫颈癌三维近距离放射治疗中直肠实际测量剂量与参考剂量的相关性研究具有重要意义。Padoongcharoen P[3]等人尝试在套有安全套的直肠监测器里注入50ml 造影剂（其中含 20%碘化钾 10ml，无菌水 40ml），同时用橡皮筋扎住安全套口。应用这样的方法监测直肠壁剂量，人们可以在射线照相时清晰的看到直肠壁及直肠标记点。这一方法容易应用在生产实践中，在宫颈癌腔内治疗中副作用小，也说明了在宫颈癌治疗中直肠剂量监测的重要性。rystyna Series[4]等人在宫颈癌近距离放疗中将铅丝插入直肠监测直肠所受剂量，根据传统方法国际辐射单位与测量委员会（ICRU），发表的第38 号文件[5]，强烈推荐设定的直肠剂量参考值，将阴道内填塞射线不能穿透的纱布检测直肠照射体积，同时与直肠内插入铅丝的方法进行直肠剂量的比较，发现插入铅丝组的剂量小于填塞纱布组的直肠剂量。但是由于铅丝相对较软，在直肠中可能出现位置的变化，使直肠实际测量剂量与参考剂量出现差异。妇科恶性肿瘤放疗后的主要并发症之一是放射性直肠炎，而放射治疗时直肠前壁受到辐射量决定了放射性直肠炎发生的高低。国内报道显示[6]中国医学科学院肿瘤医院在宫颈癌放射治疗中，放射性直肠炎达20%。德国学者Georg P等[7]对141例宫颈癌患者放疗后进行5年的随访，出现直肠并发症发生率在12%左右。探讨宫颈癌三维近距离放射治疗中直肠实测剂量与参考剂量,寻求减少放疗后的直肠并发症的方法尤为重要。本研究将探讨宫颈癌三维近距离放射治疗中直肠实测剂量与参考剂量,寻求减少直肠剂量的方法，为减少宫颈癌近距离治疗放疗后的直肠并发症提供依据。

第2章 材料与方法

2.1 临床资料入组病例为 2021 年 1 月～2021 年 12 月，在吉林大学中日联谊医院就诊的宫颈癌初治患者 50 例，已完成全盆腔外照射（4500 ～5000cGy/180cGy～200cGy/25F），未行手术，且 PS 功能现实评分≥70 分。患者年龄为 23-86 岁，平均年龄 53.2 岁，其中位年龄为 51.5 岁。病理类型：鳞癌 48 例，腺癌 2 例。根据国际妇产科协会（FIGO 2009）进行分期：IB 期 4 例，IIA 期 2 例，IIB 期 33 例，IIIA 期 2 例，IIIB 期 8 例，IV期 1 例。给予植入 Utrecht 施源器，单次剂量 700cGy。

2.2 仪器与设备西门子 24 排螺旋 CT(SIEMENS SOMATOM SENSATION OPEN)，CT 模拟定位系统(COHERENCE 2.2.130)，MRI 模拟定位系统，核通公司数字化模拟定位机（NUCLETRON SIMULIXHQ），高剂量率铱-192 后装治疗机（Micro-Selectron HDR v2)，Diacor zephyr patient Transport sled 转移床，医科达 Oncentra 治疗计划系统及靶区勾画系统，Utrecht 施源器，Scanditronix Wellhofer AB IDF1-3G 直肠剂量监测探头IBA 公司的 Invivo 软件。

第 3 章 结 果 .........................................................73.1 直肠剂量监测管各点剂量变化........................................73.2 直肠 0.1cm3、1cm3、2cm3内的最小剂量 ................................73.3 直肠实测剂量、计划剂量、ICRU 直肠参考点剂量及 D2cc 剂量 ............73.4 直肠 P 与 DICRU及 D2cc 剂量的相关性....................................83.5 直肠 P 与 P1 偏差百分数 .............................................83.6 直肠 P 与 P1 的相关性 ...............................................9第 4 章 讨 论 ........................................................10第 5 章 结 论 ........................................................15

第 4 章 讨 论

宫颈癌因起源于宫颈或宫颈管上皮细胞而得名。它同其它肿瘤一样具有细胞异常增殖，向局部组织浸润，以至于向身体远处组织转移的特点。它是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤，85%的宫颈癌患者发生在发展中国家[8]。宫颈癌的癌前病变发展时间较长，早期常无症状，常规宫颈细胞学检查十分重要。近几十年，普及开展的脱落细胞学筛查，使其发病率及死亡率均有下降。

根据患者年龄、全身情况、临床分期、设备条件和医疗技术水平评估，可选择宫颈癌的治疗方案。放射治疗外照射联合近距离治疗，并辅以化学治疗是标准化治疗模式[9]。在标准化治疗过程中，三维近距离治疗在提高肿瘤局部剂量的同时更好的保护了正常组织，明显提高了局部晚期宫颈癌放射治疗的局部控制率和生存率，同时使晚期宫颈癌患者重度放射损伤的几率大大减少。ohannes CA[10]等对 141 例宫颈癌外照射联合内照射治疗的患者进行观察，其中有 18 例患者出现了局部复发。找到了剂量体积参数与宫颈癌局部复发的关系，分析显示 HR-CTV D90>87Gy 时，局部复发率4%（3/68）；当 HR-CTV D90<87Gy 时，局部复发率 20%（15/73）。当肿瘤的照射剂量增大时，其周围的正常组织所受到的照射剂量也相应增高，这就导致了照射后并发症的发生。Chung YL 等[11]报道对于宫颈癌 I/II 期患者，给予以二维为基础的腔内近距离治疗联合放化疗同期治疗，其 3 年、5 年局部控制率为均 86%。Mihai L 等[12]对 352 例三维近距离治疗的宫颈癌进行 24 个月的随访，出现 2~4 级胃肠道反应为 7.7%。而 P tter R 等[13]对1998年至2003年的145例分期在IB-IVA宫颈癌患者进行51个月的随访，胃肠道及泌尿道副反应的发生率从二维近距离治疗的 10%降至三维近距离治疗 2%。IIA/IIIA 期患者三年内发生 3~4 级的胃肠道反应及泌尿道反应的几率均为 4%，发生 3~4 级阴道副反应的几率为 5%。在二维治疗中，应用 ICRU 直肠剂量参考点来评价计划，但用一个点来衡量直肠剂量，在实际运用中具有一定的局限性，不能精确评估正常组织的照射剂量。2006年，GEC ESTRO 协作组[14]将靶体积的概念引入近距离治疗，使宫颈癌近距离治疗进入了三维时代，使剂量体积参数 D2cc 成为衡量宫颈癌三维近距离治疗中直肠受照射剂量的主要评价指标。对于期别较晚的患者即使应用三维近距离治疗直肠并发症仍然是放射肿瘤学家面临的问题[15]。如何监测治疗中直肠所受到的实际剂量，及其与计划剂量的相关性研究，目前国内未见研究报道。探讨宫颈癌三维近距离治疗中直肠剂量的在体监测，比较其与计划剂量、DICRU及 D2cc 的关系，具有实际的临床意义。目前在体测量辐射剂量仪中电离室剂量仪、半导体剂量仪、热释光剂量仪较为常用。电离室剂量仪可以实时读数，测量精准，无剂量衰减现象，但由于其体积较大应用不便；半导体剂量仪也可以实时读数，而且体积较小，有极高的灵敏性，但在其使用期间需定期应用电离室进行标定，在接受高能辐射时会导致探头受损或灵敏度下降，同时其灵敏度还受到环境温度的影响。热释光剂量仪，主要经用热释光材料辐射响应和加热退火;释放特性。可以将热释光材料制成不同大小的形状，方便在一些特殊位置（如体表、剂量建成区、体内）的剂量监测。其灵敏度基本上不依赖 X(γ）光子的能量。热释光剂量仪的剂量响应依赖于很多因素，因此在使用前需要进行同一条件、同一读出器下的精心筛选方可使用。热释光剂量仪不能实现实时读数。本研究中选用 Scanditronix Wellhofer AB IDF1-3G 半导体直肠剂量监测探头进行在体测量。

第 5 章 结 论

以上结果同样证实了直肠实测剂量的临床意义：当机器出现机械故障，治疗过程中施源器的脱落均会出现监测值异常下降。当物理师给予处方剂量有明显偏差时，病人会出现过量或漏照时也可以通过实际监测发现。同时可以在治疗机器上预设报警值，根据实测剂量时时监测直肠的受照剂量，当超出报警值时，提醒技术员马上关机，放疗科医师及物理师重新审核治疗计划，所以它可以作为治疗过程中的一种有效的质控手段，在宫颈癌后装近距离治疗中具有较高的临床应用价值。宫颈癌三维适形近距离治疗中直肠实测剂量存在误差，实测剂量及计划剂量均会低估直肠剂量参考点剂量，但其可作为有效的监测指标。参考文献（略）