改良强化胰岛素治疗对神经内科患者的影响

第1章绪论

大脑只占身体体重的2%，却消耗了机体基础能量代谢的20%，大脑不能储存能量，主要的能量来源是通过血脑屏障易化扩散而来的葡萄糖。危重症患者血糖普遍增高，血糖增高被认为是危重症患者主要的代谢紊乱表现之一，很多研究都己经表明高血糖会导致危重症患者临床预后差，比如死亡率增高、住院时间延长、感染率增加。为了将血糖安全有效的控制在既不引起低血糖亦不引起血糖浓度过高的水平，胰岛素的应用不可避免。自1993年6月WHO首次提出强化胰岛素治疗(Intensive Insulin Therapy IIT概念，多篇相关文献相继报道，最近的较多对于IIT治疗的研究均发现低血糖发生风险增高，甚至掩盖了血糖降低带来的好处。国内外学者进行了进一步的多中心随机对照研究，发现改良强化胰岛素治疗(Moderate Intensive Insulin Therapy MIIT)在改善患者预后的同时不会增加低血糖的发生率，神经内科危重症(Neurointensive Care UnitNICU)患者作为一特殊的亚群，脑细胞能量代谢具有其特殊性，目前相关研究仍较少，MIIT血糖控制的具体水平仍存在争议。

1.1血糖增高的机制神经内科危重症患者体内激素调节异常和细胞因子的大量分泌导致应激性高血糖症的产生。在应激现实时下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴(坷pothalamic-pituitary-adrenalHPA)和交感一肾上腺素髓质轴过度兴奋，升血糖的激素如胰高血糖素、生长素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增加，而胰岛素的分泌却相对减少。胰高血糖素/胰岛素比例失调，导致脂肪组织的脂肪分解和骨骼肌的蛋白分解作用增强，从而使肝脏糖异生的底物如乳酸、丙酮酸和甘油增加而引起血糖升高;生长素通过酪氨酸残基的磷酸化减少胰岛素受体并降低其活性，从而抑制胰岛素的信号转导途径;儿茶酚胺增强交感神经兴奋性介导糖原分解的作用也促使了高血糖的产生;糖皮质激素通过抑制胰岛素的分泌，促进肝脏糖异生及脂肪分解，并通过抑制GLUT-4葡萄糖载体的易位、下调各种信号蛋白来减少胰岛素介导的骨骼肌的糖摄取，引起糖代谢异常。...............................

1.2血糖增高对神经系统的影响应激性高血糖通过乳酸性酸中毒、内皮细胞的受损、神经电生理异常、诱发脑水肿、血液粘度升高、兴奋性氨基酸的堆积等机制损伤脑组织并通过生长因子、细胞因子及其他血管活性物质等间接作用及其直接作用影响血管内皮功能。脑组织耗氧量占全身耗氧量的20-3 0%，如血供中断2分钟脑电活动停止，5分钟后则出现严重不可逆性损伤，因此脑组织对缺血缺氧性损害十分敏感。在脑卒中及脑外伤的动物实验中发现高血糖增加脑损伤，水肿，病灶周围细胞坏死，扩大了脑挫裂伤的面积。一些临床实验亦表明高血糖与脑缺血、脑出血、脑外伤患者的预后差关于Muir等人对急性卒中后高血糖post-stroe hyperglycaemia PSH;高血糖即空腹血糖>7.Ommo1/1C 126 mg患病率、影响因素及预后的vista研究表明超过40%的急性缺血性脑卒中患者在入院时即有高血糖，而20%起始血糖正常的患者在48h内血糖增高，而且48h内的血糖增高与高死亡率和功能恢复差有独立的相关性。Capes等人的研究亦表明入院时非糖尿病脑卒中血糖增高的患者死亡率增加，高血糖可能破坏血脑屏障促进出血性脑梗死转化，脑内高血糖无氧酵解的乳酸聚集及细胞酸中毒通过脂质过氧化、自由基生成使细胞内钙聚集、线粒体功能受损促使缺血半月带区细胞坏死，梗死面积增大。早期高血糖也可以通过影响溶栓后再灌注减弱溶酶原激活剂(rtPA)的效果，增加梗死面积，影响血管再通并导致有症状颅内出血的风险增加，而持续的高血糖更明显的增加了脑实质出血的风险。高血糖患者能量消耗的增多及活性氧的生成增多、清除减少导致线粒体功能障碍，结合上述细胞因子作用及血管内皮损坏致使低氧血症及能量不足，能量供应不足可诱发原发性轴突变性，促使危重症多发神经肌肉病形成(critical illness polyneuromyopathyCIPNM，且在合并有全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndromeSIRS)或多器官功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的患者中，CIPNM能明显增加患者的发病率和病死率。因此早期血糖监测并积极治疗是很重要的。.................................

第2章 课题研...............18-322.1 资料与方法.............. 18-212.1.1 研究对象....................... 18-192.1.2 研究设计和........... 19-202.1.3 实验仪器 ................202.1.4 结果评价 ......................20-212.1.5 数据统计................212.2 研究结果......................... 21-282.2.1 入院时两组患者的................... 21-232.2.2 结果................. 23-282.3 讨论..................29 第2章课题研究

2.1资料与方法2.1.1研究对象选择自2021年3月至2021年1月在吉林大学第一临床医院神经内科重症监护室的患者为研究对象，共计95例，其中男64例，女31例，男女比例2.1:1，年龄20-90岁，平均年龄63.59士14.62。具体流程如图2.102.1.1.1入选标准(1)发病24小时之内入院的神经内科危重症患者;(2)患者不能自主进食，需采用鼻饲管喂养。2.1.1.2排除标准(1)长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂患者;(2)住院时间<7天，包括病情危重7天内抢救无效死亡者。

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第3章结论1.动态的监测血糖变化，静脉应用改良强化胰岛素治疗神经内科危重症患者是安全的。2.改良的强化胰岛素治疗能够有效降低患者院内感染率，气管插管及气管切开时间，减少白蛋白下降，而且不增加低血糖发生率。3.改良强化胰岛素治疗不能减少神经内科危重症患者的死亡率、短期神经功能预后(30天)及住院时间。4. 6.1-8.3mmo1/L C 110-150mg/dl)对于神经内科危重症患者可能是比较适宜的血糖控制水平。

参考文献（略）