大细胞肺癌外科救治之转机
1前言
1.1肺癌的发病情况
非小细胞肺癌是肺癌最主要的病理组织学类型，占全部肺癌的80%左右，临床I11期的患者经过标准的外科治疗后，其5年的生存率一可达40%;而晚期和预后差的111IV期的NSCLC患者约占70%，前者依据病变的范围和是否可切除，其5年生存率从5%一30%等，1451可切除的NscLc的病例，目前公认其治疗重点是手术切除，但不可切除的NSCLC病例的最佳治疗方案尚存在争论，对于不能手术的111期NSCLC的标准治疗手段仍然是放射治疗，但其5年生存率低于5%;化疗仅能使极少数I期小细胞肺癌患者获得长期生存，而对NSCLC而言，仅能延长患者的生存时间和改善生活质量，并不能使NSCLC，尤其是中晚期NSCLC患者获得长期生存，总的来看，肺癌尚缺乏有效的早诊早治手段，总的五年生存率低于10%，因此，无论从发病生存率还是预后来看，肺癌都是一个严重威胁人民健康和生命的致死性疾病随着肿瘤相关各个学科的发展，人们对肺癌本质认识的日益深入，其治疗观念也在发生变化，对于这一全身性疾病，外科以及肿瘤学界己达成共识:以外科手术为主的化疗放疗及其他多种治疗方式相结合的综合治疗已成为肺癌最理想的治疗模式。
1.2.肺癌外科治疗的历史演进
手术方法为并非后来的解剖性切除，而是先把肿瘤外置，再把壁层胸膜和脏层胸膜缝合在一起，最后将肿瘤烧灼切除1908年，德国医生Suaerbruch首次试用肺叶切除方法治疗肺癌，四年之后，Dvasi建立了经肺门结扎血管的肺叶切除方法但直到1930年，Chucrhi0才首次报告采用肺叶切除术治疗肺癌获得成功，到>931年为止，全世界仅有6例肺癌外科切除成功的病例两年之后肺癌外科治疗又获突破性进展，933年，Graham在世界上首次采用全肺切除的方法治疗左中心性肺癌获得成功，术后患者长期存.活达29年之久，这一成功可谓胸外科发展史上里程碑式的胜利，极大地激发了广大外科医师采用手术方法治疗肺癌的实践和探索从此以后，外科手术一直是治疗肺癌的首选方法和最有效手段与此同时，外科剖学也发展迅猛，Rinehoff发展了肺门血管分别结扎主支气管缝合的技术，从而建立了肺切除的现代技术1946年，Alslino首次提出了连同纵隔淋巴结整块切除的根治性全肺切除术之后的10余年间，全肺切除术便成了被广泛接受的治疗肺癌的标准术式1939年Chucrhli描述了血管和支气管分别处理的肺叶切除和肺段切除。
2.肺癌的分期及其在外科治疗中的意义
2.1肺癌的分期状况及早期肺癌的概念
肺癌临床和病理分期的重要性毋容置疑，评估肿瘤有无外侵周围脏器受累程度淋巴结局部及远处转移情况，对于进一步确定治疗方案及判断预后具有十分重要的意义，如研究显示，修订后的97分期将肺癌剖胸探查率从50年代的40%~50%减少到目前的少10%，从而使肺癌患者避免了有潜在危害性的盲目治疗对于早期肺癌的概念，首先倡导并使用UICC出台了第一个肺癌的国际TNM分期标准，经不ACC联合推出了新的国际肺癌分期标准，使肺癌分期目前尚没有权威公认的国际原则，因此建立这一原则显得十分迫切和需要一般来说，按照肿瘤的部位，早期肺癌分为中央型和周围型两类，周围型早期肺癌是指肿瘤位于比亚段支气管更靠近周围的气道，其长径应小于Zcm，并且没有可见的淋巴结和远处转移，中央型早期肺癌则是指位于亚段支气管或更近端的气道内，其侵犯的深度应限于支气管壁内并且没有淋巴结和远处转移按照下NM分期标准。
2.2肺癌的术前分期措施
设计肺癌的治疗方案时，除根据组织类型外，分期更为重要，分期的准确性直接关系到治疗方案制定的正确性，而分期的准确性又与采用的分期措施密切相关肺癌的术前分期措施主要包括两方面:一是对肺癌病变本身及转移情况进行评估，定性定位，明确诊断如纤维支气管镜检查，不仅可以进行活检或刷片，获得病理定性，而且可以直观了解病变局部情况，对决定手术方案有重要意义，是拟诊肺癌病人的常规检查项目(有禁忌症例外):胸部CT检查，对了解肺内和纵隔淋巴结转移情况及病变局部外侵情况有重要意义;头颅核磁共振或CT检查，.脑转移能及时发现;超声波检查可以对腹部脏器的转移情况进行全面了解;通过同位素骨扫描了解有无骨转移;正电子发射断层扫描(Postiorn Emissoin TomgoarPhy，PET)是近年来兴起的一种极有价值的诊断检查工具，它根据形态学和癌细胞糖代谢特点显像，具有分期准确可同时定位定性对淋巴结转移情况判断尤其准确等优点，对十直径>lcm的病灶，其检测的敏感性达%%特异性88%准确性94%，但由十其费用昂贵，国内目前难以普及，尚不能作为常规检查项目纵隔镜检查对纵隔淋巴结转移有肯定价值，但属于创伤性检查，病人不轻易接受。
3.小细胞肺癌外科治疗的进展17
3.1肺癌外科治疗基本观念的建立17
3.2肺癌外科治疗技术的进展19
3.3NSCLC外科治疗的手术方式及其应用21
3.4各期NSCLC的手术治疗方式22
4.目前NSCLC外科治疗中尚存在的争议32
4.1NSCLC外科治疗的淋巴结清扫问题32
4.2胸腔镜技术在肺癌外科治疗中的应用前景39
4.目前NSCLC外科治疗中尚存在的争议
4.1NSCLC外科治疗的淋巴结清扫问题
随着肿瘤生物学的发展和肺癌外科治疗的发展，人们逐渐认识到肺癌的淋巴结转移是影响其预后的重要因素，但对于术中淋巴结清除的方式和范围长期以来却没有得到规范化和统一目前对肺癌的淋巴结清扫有两种观点，一种认为仅需切除可疑转移的淋巴结，一般包括肺门淋巴结(10-12组)和气管支气管淋巴结(47组)，称为纵隔淋巴结采样术，一种认为应行系统的淋巴结切除术，即将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织一并切除，即除了上述采样术的切除范围外，还包括2356组淋巴结的切除前者认为切除纵隔淋巴结的意义在于为准确的临床病理分期提供依据，对长期生存率影响不大，而彻底的淋巴结清扫会大大增加手术风险，更严重的是会带来并发症的增多，如延长麻醉时间出血乳糜胸支气管残端凄损伤喉返神经致免疫力降低延长住院时问等，纵隔淋巴结采样术己能达到上述口的，因此无须范围更大的系统性淋巴结切除术而后者则认为肺癌的纵隔淋巴结转移可呈跳跃式转移，而且部分在胸膜外未发现肿大的淋巴结术后经病理检卉证实有转移存在。
结论
NSCLC的术后辅助化疗作为综合治疗的重要部分己在各层次医院广泛开展，但因其临床应用中缺乏规范原则和理论性指导，目前尚存在不少争议，解决这一问题，在2004辅助治疗问题达成共识，年的中国肺癌高峰论坛会上，与会专家就NSCLC为尽快的术后根据现有的肺癌术后辅助治疗高可信度证据，荐：对完全切除术后的NSCLC给予含铂的两药方案辅助化疗;IA期专家组推支气管肺泡癌全肺切除术PS>2有手术并症致术后恢复慢不适宜含铂方案的病人不宜进行术后辅助化疗：辅助化疗不宜超过4周期;完全切除术后非小细胞肺癌不需常规术后辅助放疗，但强烈推荐对没有纵隔淋巴结清扫或淋巴结包膜外侵犯或多站N：淋巴结转移或肿瘤距支气管切缘小于的病人行术后辅助放疗。
参考文献（略）