医疗损害法律赔偿中的后续治疗费用问题

引言近年来医疗纠纷成为一个十分敏感且人人关注的社会话题，医纠、医闹、医暴，一系列冲击人民眼球的新词汇近年来在媒体上闪现，反映出医患关系和医疗场所的安全性问题被一步步推向新高。当前医疗纠纷发生频率之高，发生的覆盖面之广，几乎涉及所有医疗机构。医疗纠纷发生的这种普遍性，带来了医疗侵权损害赔偿案件的多样性。法官对于人身损害赔偿案件中最感到头疼与棘手的就是对于此类案件中的后续治疗费用赔偿问题，我国法律中第一次提出后续治疗费这个概念是在《最高人民法院对于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称为《解释》）的第十九条。1本文拟从事实和法律两个角度出发对后续治疗中的医疗损害进行分析，对《解释》中对于后续治疗费的赔偿问题进行解读。通过对具体案件的类型化分析，将后续损害与潜在损害进行区分，将后续治疗费与残疾赔偿金的关系进行理论和实践的双重论证，发现两者的矛盾与交叉，总结实践中的处理方式，找到一般性的解决路径。对实践中出现的程序性问题，从部分请求权的诉讼时效来理解后续损害赔偿请求权的诉讼时效，在比较法上研究诉讼时效的起算点问题。并对后续治疗中医疗损害赔偿案件中广泛适用的司法鉴定的内容进行进一步规范。我国大陆地区的医疗纠纷发生率，没有一个准确而权威的数据。不过可以通过进入法院民事诉讼的案件情况予以侧面说明。从 2002 年～2009 年全国医疗事故案件受理在 8000～16000 起之间（见下表），如果按照实际发生医疗纠纷总数的 5%进入诉讼推算，则我国的医疗纠纷实际发生的数量应当有 16 万～32 万起之多。笔者通过对北京市 2021 年一审医疗侵权结案的 896 个案件的集中分析，以及全国范围内的典型案件的重点分析，旨在通过对案件的类型化，发现该类案件在审判实践中对于后续治疗费赔偿存在的问题，并通过对现行法律、司法解释的规定进行解释，确定我国相关法律制度的真实意思。进而归纳总结其中的规律，指出目前存在的实体问题和程序问题，并提出一些个人的看法。........第一章 医疗损害的认定损害是赔偿的逻辑起点，因此，研究后续治疗费用的的赔偿问题，首先应当对后续治疗中的医疗损害进行认定。本章将从实务、法律两个角度来分析后续治疗中医疗损害的认定，并讨论后续治疗中的医疗损害的属性。一、实务中后续治疗所涉及的医疗损害的认定伤残赔偿金在人身损害的司法实务中占到了绝大部分。随着社会经济的不断发展，人们的维权意识不断提高，主张康复费、后续治疗费用和残疾辅助器具费用等医疗损害赔偿费用的案件也在不断增加，同时，由于这些类案件往往都需要进行司法鉴定才能够最终确定赔偿数额，因此对于这一领域的司法鉴定活动也更加活跃起来。1而这些后续诊疗赔偿往往又是医疗损害所引起的，这里所说的医疗损害在司法鉴定实务中通常被称为医疗损害后果。医疗损害后果是医疗侵权行为的构成要件之一，而赔偿则是对于医疗侵权行为的应有结果，之所以会产生赔偿责任就是因为产生了损害，与此同时，司法鉴定的最终目的也正是认定损害并对损害进行合理的司法赔偿提供依据。医疗损害责任的确定应当遵循无损害，无赔偿;原则，只有确定了损害，才能够赔偿，因而损害是确定赔偿的基础。从实务上的操作来看，对于后续治疗费的赔偿问题，依据《解释》第十九条的规定我们可以看出目前允许两种确定方法及赔偿方式的存在。第一种便是将司法鉴定的结论作为一个具有绝对参考性意义的标准，并根据此司法鉴定判决加害的一方提前对受害者进行相应的赔偿。另外一种就是将后续治疗费用先暂时搁置不提，在审判过程中并不确定具体的赔偿费用数额，但是会判决受害者可以在该判决生效以后就医疗损害所导致的后续治疗费用另行起诉，则此时便以在治疗过程中实际发生的费用作为起诉时的依据和赔偿数额。两种做法目前都在被采用，但是两种做法又确实存在着各自的好处和缺陷，以司法鉴定结论为依据提前赔偿受害者的做法最大的好处就是效率高和节省成本，能够尽快的使受害者得到赔付，以解燃眉之急，而这种做法的缺点就是由于其是提前鉴定，提前赔付，所以鉴定出来的赔偿数额可能存在着与将来实际发生的费用数额不一致的情况，且这种情况在后续治疗中尤为突出，这样便容易产生对对双方当事人中的一方存在不公平。以实际发生的治疗费用为依据另行起诉的做法符合了我国民诉法以事实为依据的处理原则，但这种方式有个致命的缺陷就是诉讼期限往往会被拖得过于漫长，诉讼成本也相应增加，这对于急于需要治疗费用的受害者来说往往难以承受，甚至有的当事人为了能够获得更多的赔偿会伪造单据骗取治疗费，使得原本简易的案情更加复杂化，原本应当是受害者的一方可能成为被告，反倒是不利于医患双方矛盾的解决。.........二、法律上后续治疗所涉及的医疗损害的认定依《说文解字》，损害为合成词，损，减也;，害，伤也;；现代汉语中，损害可兼作动词或名词，分别对应于损害行为;、损害事实;。我国民法上的损害;，一是指损害行为，多用于损害利益;的句式。在这一意义上，损害近乎侵害;， 只不过其违法性似不及后者明显。二是损害后果，常见于造成损害;的场合。以下本文主要在第二种意义上使用损害。3先前医疗行为中的医疗损害与后续治疗中的医疗损害在本质上并没有不同，只是存在的阶段不同，所以说，我们只要明确了对医疗损害的认定其实就是明确了对后续治疗中医疗损害的认定，后续治疗中涉及的医疗损害其实就是先前医疗行为造成损害的延续或损害效果的加深。那么，我们只需要将医疗损害与其他损害进行区别，就能够基本上明确后续治疗所涉及的医疗损害的认定标准。另外，具体到法律意义上来说，尤其是具体到侵权法上来说，医疗损害与其他损害之间在法律上还是存在着许多特殊之处，那么就有必要从法律上予以明确的界定医疗损害，亦即后续医疗所涉及的医疗损害。4损害结果虽然只有一个，但是其造成的影响在事实上和法律上却存在着不同，可以这样说，法律上的损害是来源于事实上的损害，在这个过程中需要经过法律的价值判断，在这个过程中充当评价标准的价值判断不止一项，这样就构成了一个评价体系。由此，我们便可以理解为，当后续治疗中的损害结果发生时首先要根据法律上的证明规则来证明受害者事实上的损失，然后通过价值体系确定哪些损害应予赔偿，哪些损害不应当给予赔偿。...........第三章 后续治疗费用赔偿的履行.......... 18一、后续治疗项目的认定.........18（一）后续治疗项目的评定原则............18（二）后续治疗项目评定注意事项..........18二、后续治疗费的履行方式.......19（一）经医保报销的后续治疗费被告方仍应赔偿.......19（二）后续治疗期间死亡不能索回已判决赔偿的后续治疗费......20三、损害类型对赔偿方式的影响............22四、后续治疗费用可否预期对赔偿方式的影响.........23第四章 后续治疗费用的诉讼时效 ......... 25一、部分请求权诉讼时效.........25二、后续治疗中损害赔偿的诉讼时效起算点...........26三、完善后续治疗损害赔偿诉讼时效的立法提议.......27第四章 后续治疗费用的诉讼时效一、部分请求权诉讼时效目前我国立法上对于医疗侵权中的后续治疗费用的请求权诉讼时效问题并没有明确的规定。对于后续治疗中的医疗损害所涉及的诉讼时效，笔者认为应当从全新的角度来进行分析，不应局限在传统的诉讼时效中，目前我国民事诉讼法对起诉时效的限制相对来说比较宽松，只要权利人提起了诉讼，不论诉讼是针对全部还是部分债权，该起诉行为对原告的全部债权都会起到诉讼时效中断的效果，故民事诉讼法上也不会允许以诉讼标的作为理由来人为的对诉讼时效进行干涉，以保护权利人正当的起诉权利。不可否认的是，人身伤害案件中有许多是需要进行长时间治疗的，若一味的要求原告必须在治疗结束后甚至是痊愈以后才能够进行起诉，则原告的合法权益很可能因为无法及时的得到应有的赔付而受损，同时，后续治疗中的损害作为一种潜在损害，其难免会在现实情况下有所表现出来，这也使得一部分案件的受害人已经根据自己的身体状况预见到自己可能有后遗症，这样的话也应当尊重其合理的起诉要求。1目前，我国对该问题的态度较为明晰，《民法通则》对于诉讼时效已经作了明确的规定，另外，最高人民法院的司法解释更是在时效问题上承认部分请求。并十分明确的肯定了权利人对于部分债权的起诉会导致剩余债权的诉讼时效一并中断，并且值得注意的是，该诉讼时效中断的效力会一直持续到判决确定之日，也只有到判决确定之日剩余债权的诉讼时效才能够重新开始起算，2即按照该解释的规定，诉讼时效的中断时效对剩余债权来说不只是会中断，而且会一直维持到判决确定之时才重新起算。在医疗侵权中需要进行后续治疗的场合，如果这种后续治疗在起诉时是能够预见到的，但是还没有足够证据证明后续治疗费的数额，笔者认为，对于此种情况下的损害赔偿之债，可以适用上述司法解释的规定，即当事人在诉讼中只对目前已经发生的损害请求赔偿时，后续可能发生的损害赔偿之债诉讼时效因起诉行为而一并中断，这与《解释》的规定也是相一致的，只是将其在后续治疗中诉讼时效的具体化。.........结 语医疗行为本身就具有侵袭性，规范医疗行为也难以避免医疗损害的发生。医疗损害赔偿的问题得到妥善解决，对于促进社会和谐具有重要意义。医疗损害的后续费用的赔偿问题，从后续治疗中的损害认定入手，对医疗损害中的后续治疗费的赔偿范围和履行方式进行分析。结合对具体案件的类型化分析，将后续治疗中的损害与潜在损害的关系、后续治疗费与残疾赔偿金的关系进行理论和实践的双重论证，从而找到一般性的解决路径，并对我国立法中对于后续治疗费赔偿的损害赔偿之债的诉讼时效问题的空白给出相关的立法提议。..........参考文献（略）