医保基金监管制度 医保基金使用监管条例解读
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医疗保障基金使用监督管理条例
医疗保障基金使用监督管理条例相关规定如下：
1、医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则；
2、医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合；
3、县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障；
4、国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作；
5、国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
【法律依据】：
《医疗保障基金使用监督管理条例》第一条
为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条
本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
医疗保障基金使用监督管理条例所指的医疗保障基金主要包括
“医疗保障基金”不单单指医疗保险基金，除了基本医保包含的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险外，生育保险、医疗救助等专项基金也包括在内。
为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，2021年1月，李克强签署中华人民共和国国务院令（第735号）发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日起施行。
《医疗保障基金使用监督管理条例》第一条 为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
第三条 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第五条 县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第七条 国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
医保基金使用监督管理条例内容
法律分析：（一）落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。一是将立法目的明确为“加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”。二是确立以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的医疗保障基金使用原则。三是建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。四是要求定点医药机构按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
（二）明确基金使用相关主体的职责，规范基金使用行为。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围，加强对纳入医疗保障基金支付医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办服务，依法查处违法使用医疗保障基金行为。二是要求医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理，接受社会监督。三是要求定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息，接受社会监督。四是要求参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
（三）健全监督体制，强化监管措施。一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。
（四）细化法律责任，加大惩戒力度。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予从业限制、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》
第三条 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
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