医改话题 医改的感觉
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“医改”究竟应该改什么?
自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁布实施以来，各地纷纷施展拳脚、尽出奇谋、全力推进。经三年努力，终有小成：视之于宏观，可见新的医药卫生体制初显雏形，“基本药物”制度全面铺开，“以药养医”、“市场化”趋势开始扭转，“重医轻防”局面有所改观；察之于微观，则见政府的卫生财政投入机制渐上正轨，群众“看病贵”上升之势初得遏制，医疗运行成本有所下降，基层医务人员的待遇开始改善等。然而，当我们日渐涉入医改“深水区”时，却蓦然发现，原有意识、观念、习惯、体制上的问题渐次暴露，体现为“看病难”问题未见改观，医患关系依然紧张等。原以为简单的问题并不简单，原本复杂的事情愈显复杂，特别是利益关系之调整，新博弈局面之形成，让我们既大开眼界，又深感困惑与不安，甚或有进退维谷之忧叹。由此观之，医改前路曲折漫长，如今远非庆功之日。在纷繁复杂的局面中，我们倍感应该“回流归宗”。只有从根本上解决问题，问题才能得到根本的解决。但“问题之根本”究竟在哪里呢？一切问题，皆源于认识问题，若认识含糊，则管理乱象必由之生。医改问题，亦不例外。因此，我们要从认识问题入手。含糊认识源于错误观念，错误观念源于概念混乱。由于多年来定势思维（也叫“惯性思维”）模式的影响，我们不仅对医改的内涵认识不透，甚至于对“医疗”、“卫生”、“健康”等这些概念的理解，都存有不少偏差。在常识中，我们以为，医疗就是“看病”，卫生就是“干净”，健康就是“没病”。此等看法，皆可谓之“没错”，然均不全面。而对医改的认识误区，不同群体各有体现：不少地方官员以为，医改就是多给钱、多盖医院；医务人员认为，医改就是涨工资、加“人工”；百姓（患者）最朴实，认为医改（成功的标志）就是看病少花钱，最好是不花钱。将事情之好坏与花钱之多寡作简单联结，甚至直接划上等号，是常人惯有的直观思维方式，当然也是一种“懒汉思维”。此种简单化思维，往往缺乏内涵分析与本质思考，故常以偏概全、偏离本位。没钱没物固然谈不上改革，但给钱给物并不等于就是改革。现实中，钱越多事越糟的例子并不鲜见。凡事若失其本位、乱其结构，就将丧失其正常功能。因此，只有纠正对医改的认识偏差，回归本位、恢复常态，才能使医疗卫生事业步入正轨，充分发挥其正常功能，为人民群众的健康服务。而要“归位复常”，必先知其本位之所在、常态之所是。从词义上讲，“医疗”是指消除伤病，即祛除外来侵害因素，着眼于治标；而“卫生”则是“守卫生命”之意，“保健”寓意“保护健康”，旨在增强自身内在素质，立足于固本。历代先贤均讲求“内外兼修”、“标本兼治”、“固本为主”，也强调灵活机变的“急则治其标，缓则治其本”。这既是修身之道，亦为处世哲学。可见，立足医疗卫生之本义，从现代意义上讲，“守候生命、护卫健康”乃医疗卫生之“本位”。只有回归本位，医疗卫生事业才能走上正确的发展之路。显然，根治“看病难、看病贵”问题，的确是医改的重要任务，但非其内涵之全部。细思之下，不难明白，医改的根本目的，既不是让医疗机构能有更多的病人资以生存发展，也不仅是有病能治、能治好病，而是不断提高人民健康水平与生活品质。简言之，就是既要让群众病有所医，又要使之尽量少得病、不得病。这正是党中央、国务院一贯坚持“以人为本”原则，强调“预防为主”、“中西医并重”方针，大力发展公共卫生事业，重点发展农村卫生事业的根本原因所在。一言以蔽之，一切为了人民健康。一改意识观念。意识决定行为，只有纠正观念的错误，才有行为的正确。首先要树立的意识是“尊重生命、以人为本”。予民休养生息、安居乐业，乃政府之重要使命与基本职责，其首要条件是健康。为病人解除疾病、保护健康，是医务人员的人生价值所在。而培育“我的健康我负责”观念，树立健康风险意识，倡导健康生活方式，发展“健康文化”，则是建设幸福社会的题中应有之义，人皆有责。二改情感态度。明代王阳明力倡“知行合一”，今天我们同样把“言行一致”的人称作好人，显见情感倾向之重要。无论是政府官员、医务人员，还是普通百姓，都应该将自己对医改的正确认识与理解，化成主动支持、配合和参与医改的行为。惟其如此，医改各项政策才能顺利推行下去，最终取得成果。同时，各方都以积极的情感态度来相互理解、包容，社会才能经由医患和谐、人民团结而实现最终的幸福。三改行为习惯。正确的情感倾向，需经适当的行为来体现，并经反复强化而成习惯。良好的习惯一旦养成，行事就会顺然而高效。融洽的医患关系，是和谐社会的重要内容，需要良好的社会氛围（即社会行为习惯），包括医患沟通、疾病与健康认知、人文关怀与尊重等来支持。特别是，社会应予医务人员以关心、尊重，使之生活有保障、事业有奔头，从而感受自身的价值与尊严，迸发工作责任感和职业自豪感，更好地服务社群。四改规矩章制。俗话说，“铁打的营盘流水的兵”，只有建立起健全之章制，我们的事业才不会因人之贤否而兴废。医疗制度改革牵涉方方面面，其中宏观上的资源配置、要素配备，微观上的内部管理、激励分配等，最为重要。在资源配置体制方面，加大财政卫生投入，完善投入机制，政府义不容辞、责无旁贷。在激励分配机制方面，绩效考核是平衡效率与公平的有机结合点，是各项医改操作措施的基本立足点。因此，必须集思广益、深入研究，务使考核标准合理、统一、灵敏，信息告知全面、准确、清晰，既体现考核的公平性，又能充分调动积极性和创造性。同时，医疗保障机制亦需同等重视。总而言之，医改意味着，政府将为百姓的基本医疗、公共卫生服务等基础健康事务承担更多的责任。说不完的课题，道不尽的问题，医改带来太多的话题。然篇幅所限，只能简述至此。（原载《市县领导月刊》2012年第8期，作者是增城市卫生局副局长，著有《学习的密码》和《善言是金》。）
新医改出台的历史背景和意义?它与现实的差距,最终的效果如何?
深化医药卫生体制改革，是从我国国情和现阶段发展水平出发，借鉴国际经验，走中国特色医药卫生体制改革发展道路的有益尝试。《医改意见》确立了我国医药卫生体制改革的方向、框架和长远目标，绘出了我国医疗卫生事业的宏伟蓝图，明确了今后三年的中心任务，就是要抓好五项重点改革，解决群众“看病难、看病贵”问题。通过加快推进基本医疗保障制度、建立国家基本药物制度和健全基层医疗卫生服务体系，努力使群众“看得起病”；通过促进基本公共卫生服务逐步均等化，缩小城乡居民享有基本公共卫生服务的差距，最大限度地预防疾病，努力使群众“少生病”；通过推进公立医院改革试点，促进公立医院提高服务质量和效率，努力使群众“看好病”。 有观点认为，明确了价值取向、追加了卫生投入并不一定带来医改的“成功”，后续难题依然多多。比如，如何推进公立医院改革，扭转其管理体制、运行机制、监管机制、补偿机制和定价机制等;怎样调动医务人员的积极性，引导其努力提高医疗质量;怎样消除医患之间彼此的不信任，营造和谐、互信的医患关系等。 公立医院改革已成为医改中最为核心的焦点和难点。新一轮医改作出的制度安排、制度创新等，倘若不能消除公立医院片面追求经济收益、公立医院院长无形中成为“企业家”等现象，在“丛林法则”下，优质医疗资源的分配差距只会拉大。 “如果有了钱还是走过去的老路，还是不能改变现在的状况，这是一个悲哀!”
如何正确看待我国当前的医改体系?
中国改革开放的二十多年其实就是一部备受争议而又伤痕累累的医疗改革史，当中的主角一定少不了国务院和卫生部、医院和患者、百姓和专家，其中任何一对的冲突都可谓是一次历史性的变革。纵观这二十多年，大大小小的医改少说也有上千次，在特殊时期，几乎每隔几天就有一次医改，而且我们的人代会和政协会甚至我们的党代会也从来就没有停过对这一问题的探讨，然而讨论来讨论去，最终的结果除了带来几分热情和掩掉一些问题外，什么都没有。于是百姓特别是农民工、广大农村地区人民和下岗失业工人的医疗保障问题就一直没能得到妥善的解决，“看病难、看病贵、保障少”从来就是一句具有中国特色的“顺口溜”。试问，中国的医疗改革真有那么难吗？\x0d\x0a还记得去年七八月份，国务院改革与发展研究中心暴出“中国的医疗改革基本不成功”，顿时一片哗然。虽是一句话，却激起千重浪。于是卫生部马上出来表态了，当然是对这一说法给予了完全否定，并扬言要将中国的医疗改革进行到底。不知这是一种迷惑大众的手法还是确有雄心壮志，其实是人都应该知道，中国这二十几年的医疗改革确实收效甚少，更无颜谈成功。不是我们的政府相关部门没有尽心尽责去改，而是在经济利益熏天的时代遇到了很大的阻力，也即是要改可以，只要政府拿出钱来，医院是不会做亏本生意的。当然你可以把医院归为己有，这样就不会存在什么利益纠纷了，但问题也许会更多，国家要拿出来的钱可能也会更多，怎办？所以政府傻了，进退两难。\x0d\x0a其实，医疗改革自从它出现的那一天起就应该认定不是一件容易的简单的事情，它直接关系到国计民生，甚至是一个国家福利水平的最重要体现。那到底怎样改才算是找准了方向？去年，国家相关部门专门召集了全国医疗系统的专家、学者、院长进京就医疗改革问题进行了深入而广泛的探讨，这也正说明国家对解决这一重点问题的决心。然而时近一年，似乎依然没有大的动静，说明什么，很显然，纸上论证终不能或难于真正付诸实践，不得不承认，医改的确很难。换句话说，就是我们到目前为止事实上还没有找到改革的方向和目标，何时摆上日程以及要改到什么时候依然是一个谜。\x0d\x0a但我们又不得不承认所谓一直在进行的医改其实是一种狭隘的政府行为，它改来改去的重心一直都在城镇，对农村的关注少之又少，而且这种行为又没给城镇的医疗水平带来多大的提高。“先富带后富，城镇反哺农村”，思路是对的，问题是你先富的一直在富，根本很少或基本没有回过头来带后富，而且你城镇改来改去又不见得有很大成效，那要待到哪年哪月才能反哺农村呢？也就好比说，同是需要急救的两个人，院方选择先救好一个人再考虑救另外一个人，可见，结局是不言自明的。当然，我们不能再来一个平均主义，地区人口的差异由不得我们这样子来平均，否则只会得不偿失。\x0d\x0a说到底，我看最根本的应该是制度改革和相关立法。我们不能按照“头痛医头，脚痛医脚”的方式来改，任何一项改革都应该伴随其他一些配套制度的改革，中国的医改不成功，很大程度上应该归罪于这一点。像我们现在的市场化机制就很好，但偏偏有的高层就全然把它否定掉了。没错，中国的医疗不能完全市场化，但并不代表市场化这种机制不适用于中国。市场化讲求的是效率和效益，而恰恰我们的医改就需要这些，况且我们已经有了一套比较完善的社会主义下的市场化运作机制，即政府的宏调加市场化。另外，要加强对医药方面的管理，就必须有相关的法律法规做保证。中国在医药方面的法律法规有，但比较散乱，甚至很多重复和矛盾，所以不能有效地保证管理工作的顺利开展。建议专就医药方面立法，把相关法律法规系统化、明确化，以确保改革的有序进行。\x0d\x0a再有，有些地方尝试过“413模式改革”，但目前只适用于一些小范围内，毕竟这种模式还没有得到较好的可行性验证，不宜过快在大范围内推广。此外，有些专家呼吁医改要注重一个模式的转变，即应从传统的“生物技术模式”向“生物——心理——社会影响模式”过渡。另有国外一些成功的医改经验就可以借鉴过来，比如瑞典和美国的模式就很不错，他们是两种完全不同的模式，前者通过全民福利来实现，后者主要引入竞争机制来达至，各有利弊吧。当然，我们不能照搬国外的模式，一定要结合自己的国情，知己知彼方能战而不败。\x0d\x0a我想，没有解决不了的问题，给点时间，只要国家真正下决心去改，长期停留在人们记忆中的“白色迷团”就一定会迎刃解去。
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