二尖瓣环运动参数对心尖肥厚型心肌病左心室功能的评价
引言
由于 AHCM 临床症状及体征不典型，容易漏诊、误诊，心电图（ECG）敏感性高，对 AHCM 有较高的筛选价值，但其特异性较低，故常与超声心动图（UCG）联合诊断，能明显提高 AHCM 的检出率。二尖瓣环位于左房室口周缘，与心室肌相连，二尖瓣环的运动受心肌运动的影响，由于心尖部相对固定，心室收缩时，瓣环朝向心尖运动；舒张早期左室主动松弛，瓣环远离心尖运动；舒张晚期心房收缩亦使瓣环远离心尖运动［4］。心肌的纵向运动引起了二尖瓣环的纵向运动，因此二尖瓣环沿左室长轴的运动代表了纵向心肌纤维的运动，二尖瓣环收缩期峰值速度（Sa）体现了心脏的纵向运动特点，由于心尖部相对固定，故其不受心脏周向运动和扭转运动的影响，研究显示［4］其与左室收缩功能密切相关，敏感性、特异性和准确性分别为 94%、93%、94%。二尖瓣环舒张期峰值速度与左室舒张功能关于，在一定程度上能反映左室舒张功能的变化。UCG 在左室收缩舒张功能的评价中发挥了关键作用，过去的研究主要集中在探讨 UCG 在 AHCM 诊断中的应用价值以及 AHCM 的发生机制及临床表现，未着重于患者心功能变化的早期发现与干预。随着组织多普勒（DTI）技术的发展与普及，DTI 测量二尖瓣瓣环速度已被广泛应用于左室舒张功能的评价。DTI 主要通过检测高振幅低频移的运动心肌来测定局部的心肌运动速度［5］。正常二尖瓣血流频谱 E 峰>A 峰，组织多普勒二尖瓣环 Ea 峰>Aa 峰，当出现舒张功能不全时，Ea 峰<Aa峰。由于 Ea 不受假性正常化的影响，故 Ea、E/Ea 是反映左室舒张功能较为敏感的指标。由于心肌舒张运动复杂的病理生理以及 UCG 技术的限制，暂无法以单一指标来衡量左室舒张功能，需结合多个运动参数共同评估。心功能是 AHCM 的重要研究内容，早期发现 AHCM 患者存在的舒张功能及收缩功能异常对该病的治疗和预后有重要意义。本研究通过对经 ECG 及 UCG 诊断的 AHCM 患者进行回顾性分析，旨在探讨二尖瓣环运动参数在 AHCM 患者左心室功能评价中的应用价值。
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材料与方法
一． 研究对象1. 病例分组（1） AHCM 组：2021 年 1 月 31 日至 2021 年 10 月 19 日于我院门诊就诊的 AHCM 患者 43 例，男性 29 例，女性 14 例，年龄均>40 岁，平均年龄 60.26±13.10 岁。其中绝大部分合并 HBP。（2）单纯高血压组（HBP 组）：2021 年 1 月 7 日至 2021 年 10 月 19 日于我院门诊就诊的高血压患者 30 例，男性 22 例，女性 8 例，年龄均>40岁，平均年龄 59.63±10.14 岁。（3）正常对照组（NC 组）：健康体检者 30 例，男性 15 例，女性 15 例，年龄均>40 岁，平均年龄 54.90±8.03 岁，经心电图、胸片、超声心动图及其他检查均未见异常。2.病例筛选标准（1）AHCM 诊断标准：非对称性左室壁肥厚，肥厚仅限于左室乳头肌以下心尖部，室壁厚度≥15mm 为肥厚，13-15mm 为早期肥厚［3］。心尖四腔或两腔切面二维超声心动图示舒张末期左心室形态呈显著黑桃;样改变（如图 1），左室短轴切面示收缩末期左心室闭塞。
（2）排除标准：①左室乳头肌以上肥厚的肥厚型心肌病；②心律失常（房颤、传导阻滞等）、室壁节段性运动异常、冠心病、各瓣膜狭窄和（或）中度及以上瓣膜反流者；③合并严重肝肾功能不全及全身性疾病患者。
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二．检查方法2.3 数据测量：（1）常规二维超声心动图参数：在胸骨旁左室长轴切面利用 M 型超声测量左房内径（LA）、室间隔与左室后壁厚度（IVST、LVPWT）、心尖部心肌厚度（AT）、左室舒张末期内径（LVDd），左室射血分数（LVEF）采用修正双平面 Simpson 法。（2）二尖瓣口血流频谱参数：在心尖四腔切面上，将 PDW 取样容积置于二尖瓣瓣尖处，测量二尖瓣口舒张早期峰值血流速度（E）、舒张晚期峰值血流速度（A）、计算 E/A 比值。检查结果显示：AHCM 患者均表现为不同程度 R 波振幅升高和 T 波倒置，其中 67%为巨负 T 波（T 波深度超过 1.0mV）。R 波振幅升高主要表现在 V4-V6 导联，T 波倒置多见于 V3-V5 导联，其关系为：RV4>RV5>RV6，TV4>TV5>TV3。（1）年龄： AHCM 组、HBP 组及 HBP 组间年龄无显著性差异（p>0.05）；（2）性别：AHCM组与HBP组性别构成无显著性差异（p>0.05）,但分别与 NC 组有显著性差异（p<0.05）；（3）血压：HBP 组与 AHCM 组SBP、DBP 无显著性差异（p>0.05）,AHCM 组与 HBP 组 SBP、DBP 均高于 NC 组（p<0.05）；（见表 1）
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引言....................................................1材料与方法...............................................3结果.......................................................6讨论.......................................................10结论.......................................................13
讨论
AHCM 是 HCM 的一种特殊亚型，50%病例系常染色体显性遗传［6］，主要表现为心肌非对称性肥厚，以心尖部为甚。二尖瓣环运动特性反映了心肌纵向运动的特征，测定其运动参数是评价左室功能的重要方法［7］。研究显示 DTI 技术测得的二尖瓣环舒张期速度与前负荷无相关性，是评价左室舒张功能的一个独立性指标［8］，可以不依赖左室前负荷估算左室充盈压［9］。本研究应用 DTI 技术，探讨了二尖瓣环运动参数在评价 AHCM患者与 HBP 患者左心室功能上的意义。本研究 AHCM 组中男性患者 29 例，女性患者 14 例，男性多于女性，发病年龄在 40-81 岁，以 50-70 岁居多，与既往研究结果［10］类似。AHCM在男性中发病率较高，推测可能与遗传或特定的危险因素关于。AHCM组心电图检查结果表现为不同程度 R 波振幅升高和 T 波倒置，其中 67%为巨负 T 波（T 波深度超过 1.0mV）。R 波振幅升高主要表现在 V4-V6 导联 ，T 波 倒置 多 见 于 V3-V5 导 联， 其 关 系为 ：RV4>RV5>RV6，TV4>TV5>TV3，与以往报道结果［11］［12］相一致，这可能是由于心尖部肥厚心肌产生的向量投影于 V3-V5 导联上，以 V4 导联为甚，使得心肌在除极与复极过程中以 V4 导联变化最明显。Media［13］认为 R 波振幅的增高可能与 AHCM 患者心肌纤维化增加了心肌电阻率关于。巨负 T 波的产生可能与心肌肥大、心肌缺血以及代谢需求增加所继发的心肌复极顺序逆转关于。LVEF 是多种运动共同作用的结果。即使早期存在纵向运动受损，但依赖径向、周向和扭转运动仍可维持 LVEF 的稳定。有研究显示 Sa 与 LVEF 呈正相关［14］，是预测左室收缩功能较独立的一个指标，不受左心室容量负荷的影响。NC 组、AHCM 组及 HBP 组间 LVEF 无显著性差异（p>0.05），AHCM 组 Sa 明显低于 NC组（p<0.05）。AHCM 患者早期虽无 LVEF 的变化，但可推测在 LVEF 降低前已有收缩功能减退，Sa 在评价左室收缩功能上较 LVEF 更敏感。心脏舒张功能与左室松弛性和顺应性关于，心肌松弛性受负荷影响，当心肌松弛功能受损时，左室压力在等容舒张期下降速度减慢，需更长时间才能低于左房压，导致二尖瓣开放延迟，IVRT 延长。本研究中 AHCM组与 HBP 组 IVRT 明显高于 NC 组（p<0.05），且 AHCM 组高于 HBP 组。舒张功能障碍的主要生理变化是充盈压升高［15］，Ea 与左室松弛性明显相关［16］，可与 E/Ea 联合预测左室充盈压来监测舒张功能［17］。E/Ea<8 提示左室充盈压正常，而>15 提示左室充盈压增高，当比值在 8-15 之间时应结合 UCG 其他参数进行评价［18］。本研究中 AHCM 组 Ea 明显低于 HBP组（p<0.05），HBP 组明显低于 NC 组（p<0.05），E/Ea 在 8-15 之间，明显高于 NC 组（p<0.05），三个参数相结合提示 AHCM 患者及 HBP 患者舒张功能减退。由于年龄对左室舒张功能参数有一定影响，随着年龄增加，Ea 降低，E/Ea 增加。
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结论
1.二尖瓣环运动参数可用于心尖肥厚型心肌病左心室功能的评价；2.Ea、E/Ea、IVRT 在一定程度上可以反映舒张功能的变化，心尖部室壁越厚，Ea 越低，E/Ea 越高，IVRT 越高，舒张功能越差；3. Sa 是反映左心室纵向收缩功能的指标，较 LVEF 评价左室收缩功能变化更为敏感，推测 AHCM 在 LVEF 降低前左室收缩功能已有所降低。
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参考文献（略）