内科治疗自发性气胸不同方法的比较

气胸是胸外科及呼吸内科常见的病症。临床常见的气胸分为两种:创伤性气胸（ Traumatic Pneumothorax, TP)和自发性气胸(Spontaneous Pneumothorax, SP ）。创伤性气胸临床多见，约占气胸的50%--60 %，多由外力损伤引起，常伴有肺挫伤，胸壁损伤，肋骨骨折，血胸等，一般需外科处理。而自发性气胸相对少见，约占25 %，一般无外伤或人为因素，甚至约2/3的病患可无明显诱因。多数自发性气胸患者症状短暂而不剧烈，以胸闷、胸痛为主，多能自我代偿耐受，一般不需外科紧急处理。自发性气胸根据有无基础肺疾病，可分为原发性气胸(Primary SpontaneousPneumothorax, PSP)和继发性气胸(Secondary Spontaneous Pneumothorax, SSP ) o原发性气胸较多见，多发生于青壮年(1635岁)，男性居多，多为单侧。因患者基础肺功能大多良好，即使出现单侧气胸量超过85 %(单侧肺叶完全萎陷不张)，也可代偿耐受。少数张力性气胸患者则可出现呼吸困难及血流动力学异常，需紧急处理。继发性气胸相对少见，患者多为老年人(5 5岁以上)，常合并有COPD C ChronicObstructive Pulmonary Diseases,‘漫性阻塞性肺疾病)、肺纤维化等基础疾病。继发性气胸患者因高龄、基础肺功能较差等原因，多数病情较复杂严重，但也因其体质较差，多数不适宜外科手术处理。对比外科手术治疗，内科治疗具有操作简便、微创伤、安全有效等优势。内科治疗自发性气胸大有可为。内科治疗自发性气胸的方法大体可分为三类:保守处理，间断排气减压，以及持续排气减压。目前，对于这些方法的选择，世界各地的指南尚存在分歧，没有统一的意见。且部分指南单从气胸量来选择治疗策略，存在一定的局限性。本文选取了2021年一2021年期间，在我院诊疗的、有完整记录的自发性气胸患者198例，对其临床特点，治疗方法的选择及疗效进行研究。重点探讨细管置入治疗自发性气胸的广泛适用性。.........................

一、一般资料与方法

在20212021年间，在我院诊治的自发性气胸患者(包括门诊)中，有完整记录 (影像资料+简要病历)的共计198例，多数为外来务工人员，其中男性180例，女性18例;另一方面，原发性气胸患者177例，继发性气胸患者21例。原发性气胸患者中，1530周岁青壮年龄段居多，119例;30_50周岁年龄段5 6例，仅2例为_5060周岁年龄段患者。而继发性气胸患者均为老年男性(年龄大于_5 _5周岁)，COPD患者居多，共计10例，其次是矽肺_5例，结核4例，间质性肺炎2例。这些自发性气胸病患中，首先接受保守治疗的有39例，直接胸穿针穿刺抽气治疗的有43例，中内心平静脉套管置管的74例，直接粗管置入的42例(均为首次治疗措施，失败后改变治疗措施的均不计入计数)。而原发性气胸患者中，有重度吸烟史(吸烟史大于_5年，每天吸烟量至少1包)的有9例，均为青壮年男性;气胸发作时伴有明显咳嗽，多为干咳，有7例。

1.1研究对象及排除标准:

组一:对于中等量(25%--500% )、相对平稳(无明显呼吸困难及血流动力学异常)的原发性气胸患者，通常考虑采取保守处理或间断排气治疗，从中筛选出25例予保守处理(吸氧)的患者，与25例采取胸腔穿刺抽气的进行对比，对气胸吸收速度(气胸量/气胸闭合天数)及治疗有效率进行对比分析。对比组之间性别构成、平均年龄、平均BMI相对保持一致，具有可比性。...................................

1.2方法:内科治疗自发性气胸的方法大体可分为三类:保守处理，间断抽气减压，持续排气减压。保守处理即指不予积极介入，静养少动、镇咳，使胸腔内压相对稳定，有利于破口愈合，也可通过吸氧加速气胸吸收;间断抽气减压目前常用的两种方法是传统的胸穿针穿刺抽气减压和细管留置+定时抽气;持续排气减压根据置入管的管径分为细管留置和粗管留置，根据引流方式可分为自然引流(单瓶水封正压引流)和持续负压引流。气胸针胸腔穿刺抽气法的具体操作方法:根据全胸片选取合适的穿刺点，先予2%盐酸利多卡因局麻，以左手示指结合中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针，沿肋骨上缘慢慢刺入，待抵抗感消失后，接气胸箱测压抽气。中内心平静脉套管置管排气减压法的具体操作方法:根据影像学资料选取合适的穿刺点，用_5 ml静脉注射器抽取2%盐酸利多卡因予局麻，同时根据注射针头评估胸壁厚度，患者体位一般取半高卧位，常规碘伏局部皮肤消毒，铺无菌巾，以左手示指结合中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持导针，沿肋骨上缘慢慢刺入，待抵抗感消失后，置入导丝，拔出导针，将中内心平静脉导管沿导丝置入胸腔内3 cm左右(导管置入深度约为评估胸壁厚度+3cm，常见6cm左右)，拔出导丝，同时卡扣封闭导管，用大3M透明贴将导管固定在胸壁上，然后导管可接气胸箱测压抽气或负压引流装置持续引流，不用时可用生理盐水/稀释肝素液封管。传统胸管胸腔闭式引流术的具体操作方法:患者体位取半高卧位，常规碘伏局部皮肤消毒，铺无菌巾，2%盐酸利多卡因局麻，切开皮肤约1.5，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入胸管，侧孔应深入胸腔内约3 cm左右，拔出针芯接引流装置，测试通畅后缝合皮肤并缝合固定引流管。................................

一、一般资料........... 10-14二、结果........... 14-16三、讨论.................... 16-21三、讨论

1.对于研究对象排除因素的说明为了使最后结果更具可比性，减少误差，三组对比的研究对象均选取原发性气胸患者，且无重度吸烟史，无持续咳嗽。继发性气胸患者多为老年人，有研究表明，其气胸闭合时间、平均住院时间、并发症等指标均高于原发性气胸患者[}ZO}，且根据肺基础疾病、原有肺功能状况，差异很大，可比性较差，不宜纳入对比。自发性气胸咳嗽持续不缓解，预后多不良。一般来说，咳嗽多出现在气胸发生之初，为溢出气体刺激胸膜所致，多为干咳，如破口闭合，多短暂而不剧烈;如果咳嗽持续不止，则需考虑存在持续漏气或并发呼吸道感染。而气胸和呼吸道感染在治疗上存在矛盾。气胸要求充分镇咳，以求胸内压平稳。但充分镇咳不利于痰液排出，加之肺叶萎陷不张，影响呼吸道感染的炎症吸收，而炎症感染，尤其是大叶性肺炎，会使原本萎陷的肺泡充气不良，延迟肺复张。有研究表明，继发性气胸合并肺部感染要比合并COPD肺复张漫。另外，咳嗽可使胸内压变化剧烈，不平稳，影响破口愈合。因此，持续咳嗽患者不宜纳入。BTS2021年的气胸指南中把重度吸烟史作为鉴别原发性/继发性气胸的指标之一。Sayar A等人的研究表明，存在重度吸烟史的自发性气胸患者，其气胸量往往比较大，预后相对不良。重度吸烟影响气胸预后。.......................

四、结论对于小量气胸(肺门水平侧壁间距<1 cm，即气胸量<25 % )，或病程<72小时的稳定(无明显呼吸困难，无血流动力学异常)气胸，可考虑延迟至72小时后再予干预。72小时内可考虑静养、镇咳、吸氧等保守处理。即延迟抽气策略。中等量以上(肺门水平侧壁间距>1 cm，即气胸量>25 %)的自发性气胸均可考虑立即置入细管(比如中内心平静脉管)，然后根据病程、胸内压/气体分析结果，酌情考虑采取延迟抽气、间断抽气或者持续负压吸引。即以细管置入取代传统的胸腔穿刺抽气治疗，以细管置入+持续负压吸引部分取代粗管置入闭式引流。粗管留置闭式引流则用于:①存在明显呼吸困难，血流动力学异常的非稳定气胸，需紧急处理;②气胸破口较大、持续漏气，细管留置负压吸引不能复张或复张缓慢。对于:①复发的;②复张后CT检查存在肺微小泡或肺大疽的原发性气胸患者;③继发性气胸患者，气胸闭合后可考虑予胸膜固定术减少复发。

参考文献（略）