不同抗栓药物对房颤抗凝治疗有效性和安全性的荟萃在职硕士分析

这是一篇在职硕士论文，专业硕士教育发展势头迅猛，不再是MBA一枝独秀，工程硕士、教育硕士、法律硕士等开始成为在职人士深造的热门方向。专业学位教育主要培养理论与实践相结合的高层次职业人才。其要求报考者有一定年限的工作经历，绝大多数专业硕士还要求在职人员报考需经所在单位或相应管理部门的同意，有的甚至要求所在单位强烈推荐。（以上内容来自百度百科）今天为大家强烈推荐一篇在职硕士论文，供大家参考。前言心房颤动（Atrial Fibrillation，AF），简称房颤，是现代临床实践中最常见的心律失常，表现为快速、无序的心房电活动。其中非瓣膜病性房颤（NonvalvularAtrial Fibrillation，NVAF）是由缺血性心脏病、高血压等非心脏瓣膜病引起的房颤，其发病率与年龄增长呈正相关[1]，随着人口老龄化，NVAF 人群逐年增加。房颤最严重的并发症是血栓栓塞，Framingham 研究的数据表明，NVAF 患者每年栓塞事件发生率为 5%左右，是非房颤患者的 2-7 倍[2]。房颤还是脑卒中的独立危险因素[3],与无房颤者的脑卒中相比,房颤相关的脑卒中的病死率、病残率以及住院天数均显著升高[4]。因此,对房颤血栓栓塞事件进行预防,是房颤综合治疗中重要的一环。维生素Ｋ拮抗剂（Vitamin antagonists，VA），如华法林，是目前临床上应用最广泛的抗凝药物[5]。可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度降低 64%，全因死亡率降低 26%[6]。华法林的抗凝效果肯定，但是在临床应用中存在一些局限性：如在用药过程中需频繁监测凝血功能及 INR 以滴定剂量；代谢受多种食物及药物影响，控制 INR 难度大；个体对华法林反应受基因背景影响，不同个体的有效剂量变异幅度较大；服用不当易增加出血风险等。导致患者依从性差，临床医生在应用时也往往顾虑其出血风险，大大限制华法林的使用。在中国，华法林使用率十分低，在房颤栓塞二级预防中的应用不超过 10％[7]，绝大多数患者服用的是抗血小板药物。2009 年新型口服抗凝药物（New oral anticoagulant drugs，NOACs）开始走入人们的视线，NOACs 代表药物主要包括口服直接凝血酶抑制剂达比加群酯(Dabigatran etexilate，DE)和选择性直接抑制 Xa 因子利伐沙班(Rivaroxaban)、阿哌沙班(Apixaban)和依度沙班( Edoxaban)。与华法林相比，NOACs 与药物、食物相互作用少，使用剂量较固定，不需要监测抗凝活性，应用方便。多项研究显示 NOACs预防血栓栓塞效果至少不劣于华法林，出血并发症也较华法林明显降低，为预防房颤患者血栓栓塞提供了安全有效的新选择[8][9]。也有研究报道，NOACs 在预防房颤患者心肌梗死事件方面不如华法林，而且导致更多的胃肠道出血[10][11]。应用上也存在一些缺陷，如：监测抗凝强度较为困难；一旦发生出血尚无药物拮抗；主要通过肾脏代谢排泄，故不适用于严重肾功能不全的患者；价格较较高等。特别是价格较为昂贵这一特点，使其无法推广使用。阿司匹林（Aspirin，ASA）是目前应用最为广泛的抗血小板药，服药方法简易,曾有研究报道阿司匹林可降低房颤中风风险约 22%[12]。但是根据近几年研究结果，即使在血栓风险较低的房颤患者，阿司匹林治疗的获益也并不明显，高龄（>75岁）房颤患者服用阿司匹林不能有效预防血栓栓塞而且出血风险较年轻患者明显增加[13][14]。由于阿司匹林能提供的临床净获益微乎其微，目前已不强烈推荐阿司匹林单药用于房颤栓塞预防。因此，我们探索阿司匹林联合其他药物在对房颤患者血栓栓塞预防的有效性和安全性。........1 阿司匹林联合中药中成药具有多途径、多靶点、低毒副作用、价格低廉等特点，在临床应用中有着自己与众不同的优势。脑心通（NaoXinTong，NXT）和通心络（NaoXinTong，NXT）是目前临床上较广泛使用是中成药，现代药理证实活血化瘀药具有抗血栓、抗血小板聚集等作用[15]。有研究表明，阿司匹林联合脑心通或通心络也能有效预防房颤血栓栓塞，但联合治疗的有效性和安全性尚不明确。...........2 阿司匹林联合其他抗血小板药根据 ACTIVE-A 试验，阿司匹林加氯吡格雷（Clopidogrel，C）治疗相比阿司匹林单药降低了主要血管事件，可用于 VA 不适宜房颤患者的抗栓治疗[16]，但对血栓栓塞预防效果则不如华法林，安全性方面则尚有争议。双嘧达莫（Dipyridamole，DPD）是一种血小板抑制剂，在临床上大多结合低剂量的阿司匹林使用以预防脑中风，国内也有阿司匹林联合双嘧达莫用于房颤抗栓治疗的相关研究，但联合治疗的有效性和安全性不明确。综上，华法林是房颤抗凝治疗的金标准，但由于药动学特点和临床应用的复杂性，目前临床上使用率较低。NOACs 使用方便、价格昂贵，多数研究结果认为其有效安全，但也存在少数争议，而且临床在 NOACs 种类和剂量的选择上依据较少，存在较多困惑。阿司匹林联合用药使用方便、价格实惠，但是相关研究较少，有效性和安全性尚不明确。所以本研究统计国内外以调整剂量华法林为对照，探索新型口服抗凝药和阿司匹林联合用药对房颤患者抗凝治疗的有效性和安全性前瞻性对照研究，对结果进行 meta 分析和系统评价，为房颤患者提供能多抗凝选择，为临床合理用药提供循证医学证据。........结果...........121.纳入研究...........132.偏倚风险...........163.Meta 结果...........8讨论...........38结论...........40讨论心房颤动（AF）是现代临床实践中最常见的心律失常，常表现为心悸、炫晕、胸部不适及气短等。而房颤导致的最严重的后果是血栓栓塞，包括卒中、心肌梗死等，导致死亡及残疾，给房颤患者家庭及社会带来沉重负担。房颤患者抗凝治疗至关重要。房颤的抗凝治疗50 多年来，维生素 拮抗剂，例如华法林，已成为非瓣膜性房颤患者抗凝的主要手段，显著降低中风和死亡率[32]。但华法林在临床应用中存在代谢易受食物、药物影响，药物起效、失效时间长；个体对华法林反应受基因背景影响；治疗窗窄；需要频繁抽血监测等缺点，导致患者治疗依从性大，临床医生也常常顾虑其出血风险，使其应用受到限制。2009 年引入了 NOAC，这使得非瓣膜性房颤中卒中预防的管理发生了革命性变化。四种主要药物（达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班）与华法林相比，在预防卒中方面至少显示出非劣性，在大出血方面具有优越的安全性。来自主要试验的辅助分析的最近数据显示患者服用 NOACs 的大出血风险与华法林相比降低 30-50％[33][34][35]。虽然 NOACs 出血风险比较小，但是一旦出现，目前尚无药物可拮抗；而且 NOACs 价格昂贵，抗凝药物一般是长期使用，大多患者无法承担。鉴于华法林和 NOACs 存在的以上劣势，为多方面满足患者-特别是贫困地区无法提供凝血功能监测又消费不起 NOACs 的房颤患者的抗凝需求，我们需要探索其他能有效预防血栓栓塞、无需监测出血功能、出血风险较小，价格也更大众的房颤抗凝方案。而阿司匹林单药治疗已被证明对房颤中风预防无效[36]。国内多项研究[37][38][39]发现，阿司匹林联合中药或其他抗血小板药可在预防房颤血栓栓塞方面与华法林相比表现出非劣性，而且出血风险较低，无需监测凝血功能。

........结论在非瓣膜性房颤抗凝治疗中：1 新型口服抗凝药治疗的有效性和安全性均优于华法林，达比加群 150mg bid 治疗尤其在预防脑卒中和缺血性脑卒中方面具有显著的优效性；2 阿司匹林联合中药治疗有效性不如华法林，但安全性更佳；3 阿司匹林联合氯吡格雷治疗有效性性和安全性均不如华法林。..........参考文献（略）